PEDOMAN PRAKTIS

DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN

HIV / AIDS
Pada keadaan Sumber Daya Terbatas
Agung Nugroho
Divisi Peny. Tropik & Infeksi
Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam
FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou
Manado
PENDAHULUAN
HIVadalahmasalahinfeksiutamadinegara
berkembangkarena:
Penyebarannyacepat&luas
TerutamaMengenaiusiamuda,wanitadananaknya
Berdampakbesarpadasosial,ekonomi,psikologis
Masihmendapatstigmatadandiskriminasiluas
Morbiditasdanmortalitastinggi
BanyakmasalahdiagnosisdanpenatalaksanaanHIVdi
negaraberkembangdengansumberdayaterbatas
Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang
Diagnosis sering terlambat karena :
Diagnosis klinis dini sulit karena periode
asimptomatik yang lama.
Pasien enggan / takut periksa ke dokter
Sering pasien berobat pada stadium AIDS
dengan infeksi oportunistik yang sulit
didiagnosis karena :
kurang dikenal
manifestasi klinis atipikal
sarana diagnostik kurang
DIAGNOSIS Klinis
Curiga AIDS secara klinis :
Batuk lebih dari 2 3 minggu
Penurunan berat badan menyolok > 10 %
Panas > 1 bulan
Diare > 1 bulan
Perhatikan : kandidiasis oral
Herpes zooster yang luas, kambuhan
Sariawan rekuren dan berat
DIAGNOSIS klinis
Curiga AIDS secara klinis :
Penyakit kulit :
dermatitis seborroik kambuhan,
psoriasis
prurigo noduler,
dermatitis generalisata
Limfadenopati generalisata
Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina /
keputihan ) pada alat kelamin wanita
Pneumonia berat berulang
Pasien TBC terutama :
TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura
TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit
TB paru + kandida oral
TB MDR , TB-XDR
DIAGNOSIS
Curiga HIV secara klinis :
Riwayat perilaku seksual
Riwayat penggunaan narkoba
Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll
Riwayat bekerja di daerah endemis dengan
perilaku risiko tinggi
Riwayat transfusi
Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko
misal : tato , perilaku tertentu
Sekarang HIV sudah berkembang pada
bukan kelompok risti misal ibu rumah
tangga
DIAGNOSIS Laboratorium HIV
2. Diagnosis Laboratorium :
Serologis / deteksi antibodi : rapid tes,
ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi )
Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24
Indikasi :
Pasien secara klinis curiga AIDS
Orang dengan risiko tinggi
Pasien infeksi menular seksual
Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT )
Pasangan seks atau anak dari pasien
positip HIV
DIAGNOSIS laboratorium
Perhatikannegatifpalsukarenaperiode
jendela
Padarisikotinggi,tesperludiulang3bulan
kemudian,danseterusnyatiap3bulan.
Hati-hatipositifpalsuterutamapadapasien
yangasimptomatik.
Pemeriksaanserologiharusdikonfirmasi
denganwesternblot,atausetidaknyaharus
denganstrategi3testdenganmetode
berbedayangmelibatkanELISA.
Tes serologis strategi III
tes 1 (T1)
positif negatif
tes 2 ( T2 )
Positif negatif laporkan negatif
ulangi T1, T2
T1+T2+ T1+T2- T1-T2-
Tes 3 (T3) laporkan negatif
T1+T2+T3+ T1+T2-T3+ T1+T2-T3-
T1+T2+T3-
risiko tinggi risiko rendah
Positif indeterminate indeterminate anggap negatif
DIAGNOSIS
Sebelum tes harus dikonseling dulu dan
harus menandatangani surat persetujuan
(inform consent )
Konseling dapat dilakukan di :
klinik Voluntary Conseing and testing
(VCT ) oleh konselor terlatih
Tempat praktek, puskesmas oleh
petugas kesehatan terlatih secara
provider initiative testing and conseling
( PITC ).
Jaga kerahasiaan status pasien
Penatalaksanaan di negara
berkembang
Pengobatan suportif :
Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu
dukungan nutrisi
Multivitamin : B-complex, C, E, selenium
Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32
Pengobatan simptomatik
Dukungan psikososial : depresi, ansietas
Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO )
Pencegahan IO : kotrimoksasol
Pengobatan antiretroviral ( ARV )
Perawatan pasien HIV
Hindari stigmata & diskriminasi pasien
Jaga kerahasiaan status pasien
Jangan takut merawat pasien, risiko tertular
pada petugas kesehatan sangat rendah
Rawat pasien dengan empati, jangan
mendakwa/menghakimi perilaku pasien
Deteksi adanya depresi dan ansietas
Putus asa sering membunuh pasien lebih
cepat dari penyakitnya sendiri
Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik
Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia :
Infeksi saluran napas :
Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB
Pneumosistis pneumonia ( PCP )
Pneumonia bakteri berat
Infeksi mulut & saluran cerna :
Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus
Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit
Susunan saraf pusat ( neuro-AIDS )
Toksoplasma ensefalitis
Kriptokokkus meningitis
Mata : sitomegalovirus retinitis
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran
napas / TB pada pasien HIV sakit berat
DANGER SIGNS
Respiratory
Rate>30/minute
T>39 Celsius
Pulse>120/min
Unable to walk
unaided
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas
pada pasien HIV positif rawat jalan
ARV replikasi virus penularan
imunitas seluler
risiko infeksi oportunistik
mortalitas hidup lebih lama
morbiditas kualitas hidup membaik
Pengobatan antiretroviral (ARV )
Memulai ARV
Palingpenting:Pasienharussudahsiap;hambatan
terhadapkepatuhanberobatseumurhidupharus
sudahdapatdiatasi
SebelummulaiARVperludilakukan:
KonselingtentangARVdankepatuhanberobat
Menilaiadatidaknyahambatanterhadapkepatuhan
Risikotoksisitasjangkapendekdanpanjang
Penilaianawallaboratorium:
CD4danviralload(bilamemungkinkan)
Darahlengkap,profillipid,guladarah,fungsi
hepar/ginjal
Jangan memulai ARV jika:
Pasien tidak memiliki motivasi
Pengobatan tidak dapat terus
menerus seumur hidup
Tidak dapat memonitor
Gangguan fungsi ginjal / hati berat
Penyakit oportunistik / infeksi
oportunistik terminal / tak dapat
disembuhkan, misal : limfoma
maligna
INDIKASI MULAI ARV
WHO 2009
Untuk negara berkembang
Amerika serikat
DHHS 2008
Stadium IV ( AIDS )
Mulai ARV
Tanpa memandang CD4
- Riwayat diagnosis AIDS
- HIV-associated nefropathy
/HIVAN
Stadium III
Mulai ARV
TB paru, pneumonia berulang
Asimptomatik, CD4 < 350
Stadium I dan II
Terapi hanya bila CD4 < 350
Ibu hamil
Koinfeksi Hepatitis B bila
indikasi terapi antivirus
Indikasi mulai ARV
Pada CD4 : 350 500 sel/ml, dapat
dipertimbangkan pemberian ARV bila :
Penurunan CD4 > 100 / tahun
CD4 < 17 %
Viral load > 100.000 kopi/ml
Keinginan pasien dengan adherance
kuat
Ibu hamil
DHHS 2008 : Aidsinfo.nih.gov
Indikasi mulai ARV
Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS
Ya tidak
Mulai ARV periksa CD4
CD4 < 350 350 500 CD4>500
Mulai ARV periksa viral load ARV ditunda
awasi ketat CD4
VL<100.000 VL >100.000 bila VL>100.000
ARV tunda kecuali ARV disarankan
CD4 100/th.,
koinfeksi HBV/HCV
Pedoman Terapi ARV
Jangan gunakan obat tunggal atau 2obat
Selalu gunakan minimalkombinasi 3ARVdisebut:
HAART(HighlyActiveAntiRetroviralTherapy)
Kombinasi ARVlini pertama pasien nave(belum
pernah pakai ARVsebelumnya )yangdianjurkan:
2NRTI+1NNRTI
DiIndonesia:
- lini pertama :AZT+3TC+EFVatau NVP
- alternatif :d4T+3TC+EFVatau NVP
AZTatau d4T+3TC+1PI(LPV/r)
Terapi seumur hidup,mutlak perlu kepatuhan okrisiko
cepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat
Masalah pengobatan ARV & profilaksis
1. Resistensi ARV
Penyebab utama :
kepatuhan /adherencerendah
Faktor risiko :
usia muda,
narkoba aktif
masalah psikososial-finansial terutama depresi
kurang motivasi &dukungan,
kurang pengawasan dari petugas medis /lay
support
Masalah pengobatan ARV & profilaksis
Efeksampingobatterutamaalergiobat
ruamkulit :rifampisin,kotrimoksasol,nevirapin
mual,muntah,sakitkepala:AZT,LPV/r
Gangguanfungsihati/ikterik: NVP,rifampisin
anemia,leukopenia:AZT,kotrimoksasol
InteraksiobatlaindenganARV:
rifampisindenganNVP
antijamur:ketokonazole,itrakonazol
antidepresan:trisiklik,SSRI
benzodiazepin:diazepam,alprazolam
Masalah pengobatan ARV
Efeksampingobat
sering:anemia+leukopeniaakibatAZT
ruamkulitringan beratkarenaNVP,ABC
hepatotoksik:seringNVP,
bilakoinfeksiHBV/HCV
bersamadengananti-TB
bersamaobatantijamur
Ggn.salurancerna:rifampisin,AZT
neuropati:d4T,ddI
Hambatan pengobatan ARV di negara
berkembang
Kekurangan tenaga medis &
infrastruktur medis
Keterbatasan fasilitas
monitoring efektifitas terapi
Biaya pengobatan menentukan
pilihan regimen
Ko-infeksi TB-HIV
Rangkuman
Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis
Penyebab kematian pasien HIV adalah IO
terutama TBC.
Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST
dengan program DOTS-TB
Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut
(AIDS) sulit, kompleks, sering mahal.
Usahakan deteksi pada stadium dini.
Pengobatan ARV kompleks, banyak efek
samping. Sebaiknya dimulai di klinik Care
Support and Treatment (CST) HIV/AIDS
TERIMA KASIH