STATUS PENDERITA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT A /FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

NAMA : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
UMUR : STATUS MARITAL :
ALAMAT : SUKU/BANGSA :
PEKERJAAN : AGAMA :
PENDIDIKAN : NO REGISTER :

CO ASS : DR. JAGA/PEMBIMBING :

ANAMNESA KHUSUS HETERO AUTO

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :












RIWAYAT PENYAKIT DULU :








RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :






RIWAYAT PENGOBATAN :



ANAMNESA SOSIAL :



ANAMNESA STATUS GIZI :






ANAMNESA UMUM (REVIEW OF SYSTEM)
KULIT/ADNEXA
Perubahan warna Gatal-gatal Rash Perubahan kuku Rambut rontok

MATA
Penglihatan kabur Merah Nyeri Fotofobia Keluar air mata

TELINGA DAN HIDUNG
Tuli Tinitus Discharge Epistaksis Obstruksi Alergi

MULUT DAN TENGGOROKAN
Perdarahan gusi Stomatitis Disfagia Gigi lubang Suara serak
Odinofagia Bicara pelo

LEHER
Nyeri/kaku leher Benjolan Struma Pembesaran kelenjar

MAMAE
Nyeri Discharge Benjolan Perdarahan Retraksi

PERNAPASAN
Batuk Dahak Hemoptoe Sesak napas Napas berbunyi

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Palpitasi Nyeri dada Ortopnea Nocturnal Paroxismal Dypnea
Sianosis Edema Varises

SALURAN PENCERNAAN
Penurunan napsu makan Mual Muntah Kembung Sendawa
Nyeri ulu hati Mulas Muntah darah Melena Perubahan BAB
Diare Konstipasi Hemoroid

SALURAN KENCING
Disuria Polakisuria Poliuria Anuria Nokturia Hematuri
Kencing keruh Kencing seperti teh Kencing batu Nyeri pinggang
Inkontinensia
Discharge Penyakit kelamin

SISTEM SARAF
Nyeri kepala Pusing Pening Kejang Kesemutan Paralisis
Gangguan gerak Gangguan rasa

OTOT TULANG DAN SENDI
Nyeri otot Nyeri sendi Kejang Kelemahan ekstremitas Atrofi
Sendi bengkak Kaku sendi Kontraktur

ENDOKRIN
Polidipsi Poliuria Polifagia Intoleransi panas/dingin

DARAH
Pucat Epistaxis Perdarahan gusi Ptekiae Purpura Echimoses
Hematome Pembesaran kelenjar

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Menarche usia Climacterium usia Amenorhoe Dismenorhoe
Perdarahan per vaginal Vaginal discharge Kontraseps Abortus

RIWAYAT PENYAKIT
Dypteri TBC Typus Radang paru Alergi Malaria
Hepatitis Astma Jantung Rhematik

MAKANAN
Nasi Jagung Kentang Mie Telur Susu Ikan Sayur Buah

KEBIASAAN
Merokok Jamu Alkohol Kopi Olahraga

PEMERIKSAAN FISIK :

KEADAAN UMUM :
Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Stupor Koma Delirium
Tampak sakit : Ringan Sedang Berat
Turgor :
Status Gizi : TB : cm BB : kg BMI: kg/m2
Tensi : Lengan kanan : Lengan kiri :
Nadi : x/mnt Reguler Irreguler Pulsus deficit
Suhu :
0
C Axilar Rectal
Pernapasan : x/menit bau :

KEPALA:
Bentuk :
Rambut :
Nyeri :

MATA
Enoftalmus Pupil Conjungtiva
Eksoftalmus Reflek cahaya Kornea
Edema palpebra Reflek konvergensi Sklera
Strabismus Visus Iris
Nistagmus

TELINGA
Pendengaran Radang Sekret

HIDUNG
Tersumbat Radang Sekret

MULUT
Bibir Mukosa pipi Pharynx
Lidah Gigi Tonsil
Gusi Uvula

LEHER
Pulssi Trachea Kelenjar
Trill Struma Kaku kuduk
Distensi vena Tumor CVP

THORAK
Bentuk dada Pernapasan Kolateral
Otot pernapasan Mamae Tumor

PARU
INSPEKSI DEPAN BELAKANG
Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk
Gerak napas
Penonjolan
Retraksi
Penyempitan ICS

PALPASI
Gerak napas
ICS
Stem fremitus

PERKUSI
Suara perkusi
Batas paru-hati
Ekskursi

AUSKULTASI
Suara napas
Suara tambahan
Rhales
Wheezing
Stridor
Bronchofoni

JANTUNG
INSPEKSI
Voussore cardiacque
Pulpasi precordial /epigastrium
Ictus

PALPASI
Ictus
Fremissement

PERKUSI
Batas kiri
Batas kanan
Pinggang jantung

AUSKULTASI
Irama jantung
Suara jantung M1 M2 P1 P2 A1 A2 P1 P2
Murmur
Friction rub

PEMBULUH DARAH
A. Temporalis A. Carotis A. Brachialis
A. Radialis A. Femoralis A Poplitea
A. Tibialis Posterior A. Dorsalis Pedis

ABDOMEN
INSPEKSI
Bentuk Colateral Penonjolan Caput medusa
Umbilikus Hernia

PALPASI
Dinding perut Nyeri tekan Undulasi Tumor
Hepar teraba Nyeri tekan Konsistensi Tepi Permukaan
Lien
Vesika Fellea/Murphy sign
Ren

PERKUSI
Meteorismus Puddle sign
Shifting dullness

AUSKULTASI
Peristaltik Bruit

COLUMNA VERTEBRALIS
Skoliosis Nyeri tekan Kifosis

EKTREMITAS
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Tremor
Edema
Varises
Sendi
Otot
Tulang
Reflek fisiologis
Reflek Patologis
Jari tabuh
Kuku

GENITALIA
Rambut Sekret Hydrocele
Lain-lain
RESUME (Temuan positif yang didapat dari Anamnesa, Pemeriksaan fisik dan Laboratorium)

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESA :










PEMERIKSAAN FISIK











PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PENUNJANG :









DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING




RENCANA DIAGNOSIS




RENCANA TERAPI



RENCANAMONITORING




RENCANA EDUKASI