Pasien Pribadi II

Oleh : Novriani
DPJP : dr. Fauzi M., Sp.A
Pembimbing : dr. Tjaur !. S., Sp.A
I. IDENTITAS
PAS"#N
Nama : An. $D
Tanggal lahir%&'ia : () Agu'u' )**+ % (* ahun , bulan
Jeni' -elamin : .a-i/la-i
Alama : Duren Sa0i, Ja-ara Timur
No. re-am medi- : ((+/12/)3
Ma'u- rumah 'a-i : (2 Februari )*(3 % Pu-ul (,.** 4"$
O5AN6 T&A
A7ah "bu
Nama Tn. A N7. S
&'ia 3) ahun 3( ahun
Alama Duren Sa0i, Ja-/Tim Duren Sa0i, Ja-/Tim
Pe-erjaan 4ira'0a'a "bu rumah angga
Pengha'ilan 8 5p. ).***.***,/%bulan /
&'ia 'aa meni-ah )* ahun (2 ahun
Pendidi-an era-hir SMP SMP
Agama "'lam "'lam
Su-u bang'a Ja0a $ea0i
!eadaan -e'ehaan Seha Seha
II. ANAMNESIS
Auoanamne'i' dan alloanamne'i' dengan ibu pa'ien anggal (2 Februari )*(3
pu-ul (,.** 4"$.
Keluhan utama : Sa-i peru 'eja- ( hari 'ebelum ma'u- rumah 'a-i
Keluhan tambahan : Demam, mual, munah, dan lema'
Riwayat penyakit sekaran :
Pa'ien daang dengan -eluhan 'a-i peru 'eja- ( hari 'ebelum ma'u- rumah
'a-i. Sa-i peru dira'a-an pa'ien di peru -anan aa', 'a-in7a 'eperi diu'u-/
u'u- dan dira'a-an eru'/meneru' 'ampai mengganggu -egiaan di 'e-olah. Sa-i
peru 7ang dira'a-an pa'ien juga di'erai mual dan munah. Pa'ien menga-u
munah 'eban7a- +9 dalam 'ehari 'ebelum ma'u- rumah 'a-i. Munah beri'i air
dan ampa' ma-anan 7ang 'ebelumn7a pa'ien ma-an. Pa'ien menga-u lema'
'eelah munah di rumah.
Pada a0aln7a pa'ien mengalami demam inggi : hari 'ebelum ma'u- rumah
'a-i. Suhu 'aa demam ida- pernah diu-ur eapi menuru orang ua pa'ien
'uhun7a 'anga pana' 'aa diraba dengan elapa- angan. Demam dira'a-an eru'/
meneru' 'epanjang hari. Pa'ien lalu beroba -e -lini- dan diberi-an oba demam
'era anibioi-. Demam urun 'eelah pa'ien minum oba eapi menuru ibu
pa'ien 'aa diraba ma'ih era'a hanga. Pada hari -e/+ demam hilang lalu pa'ien
mulai ma'u- -embali -e 'e-olah. !ee'o-an harin7a 'aa di 'e-olah pa'ien mulai
mera'a-an 'a-i peru 'era mual dan munah 'aa di rumah.
!eluhan lain 'eperi bau-, pile-, dan badan -uning di'ang-al oleh ibu
pa'ien. $uang air -e;il pa'ien juga ma'ih 'eperi bia'an7a, ida- ada ra'a pana',
n7eri aaupun perubahan 0arna pada urinn7a. Pa'ien juga ida- ada -eluhan 'aa
buang air be'ar. Adan7a perdarahan gu'i, mimi'an, aau bini- merah di -uli
di'ang-al. 5i0a7a berpergian -eluar -oa 'ebelumn7a di'ang-al. Pa'ien a-hirn7a
diba0a oleh orang ua pa'ien -e Poli Ana- 5S&P Per'ahabaan unu-
memeri-'a-an -ondi'i pa'ien.
Riwayat penyakit dahulu :
Pa'ien ida- pernah mengalami -eluhan 'eperi ini 'ebelumn7a. Pa'ien juga ida-
memili-i ri0a7a 'a-i lambung. Pa'ien ida- pernah dira0a di rumah 'a-i
'ebelumn7a. 5i0a7a pen7a-i lainn7a di'ang-al.
Riwayat penyakit keluara!linkunan :
Tida- erdapa anggoa -eluarga 7ang mengalami -eluhan 7ang 'ama dengan
pa'ien aau 'a-i lainn7a. "bu pa'ien menga-u erdapa + orang eangga dira0a di
rumah 'a-i -arena menderia demam berdarah.
Riwayat kehamilan!kelahiran :
!ehamilan Morbidia'
Pera0aan anenaal Pa'ien -onrol -ehamilan 'e;ara
eraur di bidan de-a rumah.
Diberi-an: 'upplemen za be'i.
!elahiran Tempa -elahiran 5umah ber'alin
Penolong per'alinan $idan
<ara per'alinan Sponan
Ma'a ge'a'i <u-up bulan =+2 minggu>
!eadaan ba7i $era lahir )2** gr
Panjang lahir :* ;m
.ang'ung menangi' 'ponan
!elainan ba0aan ida- ada
!e'an : Neonau' ;u-up bulan 'e'uai ma'a -ehamilan
Riwayat perkembanan :
( bulan : angan dan -a-i bergera- a-i?, -epala mulai menoleh.
) bulan : mengang-a -epala, er'en7um.
, bulan : memiring-an badan, eng-urap, era0a, menoleh bila dipanggil.
1/@ bulan : berbi;ara per-aa namun ida- jela', perumbuhan gigi ".
2 bulan : merang-a-
(* bulan : mulai mengenal orang/orang di 'e-iar.
(( bulan : berdiri.
() bulan : mengu;ap (/) -aa.
Riwayat makanan :
"M"R ASI ! PASI #"A$ !
#ISK"IT
#"#"R S"S" NASI TIM
* A ) bulan AS" / / /
) A 3 bulan AS" / / /
3 A , bulan AS" / / /
, A @ bulan AS"%PAS" Pi'ang, bi'-ui $ubur 'u'u /
@ A (* bulan AS"%PAS" Pi'ang, bi'-ui $ubur 'u'u Na'i im
(* /() bulan AS"%PAS" Pi'ang, bi'-ui $ubur 'u'u Na'i im
"mur di atas % tahun :
Pa'ien 'aa ini meng-on'um'i na'i +9 'ehari, 'a7ur (9 'ehari, lau- pau- berupa
a7am, elur, i-an +9 'ehari bervaria'i 'eiap harin7a. Pa'ien menga-u minum 'u'u
-enal mani' 'eiap hari 'ebelum berang-a 'e-olah.
Riwayat imunisasi &PPI' :
(AKSIN DASAR ")AN*AN
$<6 ) bulan /
Bepaii' $ 4a-u .ahir /
PO."O *, ), 3 dan , bulan , ahun
DTP ), 3, dan , bulan , ahun
<ampa- 2 bulan , ahun
Riwayat keluara
Jumlah anggoa -eluarga 7ang inggal 'erumah : : orang.
"denia' 'audara -andung :
No. Nama &'ia Bubungan Sau' -e'ehaan
( D )* ahun !a-a- Seha
) 5 () ahun !a-a- Seha
+ $D (* ahun Adi- Pa'ien
Perumahan : 5umah mili- 'endiri, erdapa + -amar idur, ( -amar mandi, ( dapur,
dan ruang -eluarga 'era ruang amu menjadi 'au, venila'i rumah ;u-up,
venila'i iap -amar -urang, daerah empa inggal erma'u- perumahan pada
pendudu-.
III. PEMERIKSAAN +ISIK
Tanggal (2 Februari )*(3 pu-ul (,.** 'aa pa'ien iba di bang'al $ougenvile
!e'an umum : Tampa- 'a-i bera
!e'adaran : <ompo' meni'
Tanda/anda vial
Te-anan darah : 2*%,* Fre-uen'i napa' : )) 9%meni
Fre-uen'i nadi : ,3 9%meni Suhu ubuh : +,,+C<
Daa anropomeri
$era badan : )+ !g Tinggi badan : ()@ ;m
$$%& 9 (**D : )+%+)9(**D E 1(,@D
T$%& 9 (**D : ()@%(+@9(**D E 2),1D
$$%T$ 9 (**D : )+%),9(**D E @@,3D
Sau' gizi : 6izi -urang
!epala : Normo'ephali, ling-ar -epala :) ;m, de?ormia' =/>.
5ambu : 4arna hiam, di'ribu'i meraa, ida- mudah di;abu.
Maa : !onjungiva anemi' /%/, '-lera i-eri- /%/, pupil i'o-or, re?le-'
;aha7a lang'ung F%F, re?le-' ;aha7a ida- lang'ung F%F.
Bidung : Se-re /%/, mu-o'a hiperemi' /%/, perdarahan /%/.
Telinga : Serumen /%/, 'e-re /%/.
$ibir, mulu : Siano'i' =/>, bibir -ering, mu-o'a bibir dan lidah ba'ah,
hiperemi' =/>, gu'i berdarah =F>.
Tenggoro-an : &vula di engah, on'il T(/T( enang, hiperemi' =/>.
.eher : Tra-ea di engah, iroid ida- eraba, !6$ ida- eraba
membe'ar.
Thora9 : Simeri', de?ormia' =/>, rera-'i =/>.
Janung : " : ";u' -ordi' ida- erliha
P : ";u' -ordi' eraba di i;' "G .M<S
P : Tida- dila-u-an
A : $J "/"" 5eguler, Murmur =/>, 6allop =/>
Paru : " : Pernapa'an 'ai' dan dinami' 'imeri'
P : Go-al ?remiu' -anan 'ama dengan -iri
P : Sonor di-edua lapang paru
A : Suara napa' ve'i-uler, rhon-i /%/, wheezing /%/
Abdomen : " : Fla
A : $i'ing u'u' =F>
P : Supel, hepar eraba ( jari di ba0ah ar;u' ;o'ae, lien ida-
eraba, n7eri e-an -uadran -anan aa' =F>
P : T7mpani, 'hi?ingdullne' =/>.
6enialia : Tida- dila-u-an pemeri-'aan.
#-'remia' : A-ral dingin dan lembab, <5T H ) dei-, bini- merah pada
angan =F>, edema =/>.
I(. PEMERIKSAAN )A#,RAT,RI"M
Pemeri-'aan darah leng-ap =(2 Februari )*(3 pu-ul (,.(*>
#riro'i : 3.,( jua%u.
Bemoglobin : (),: g%d.
Bemao-ri : ++ D
Trombo'i : (@.*** %mm
+
.eu-o'i : ,.@@*
Biung jeni'
N%.%M%#%$ =D> : )+,1%:+,2%(2,)%*,+%),2
(. DIA*N,SIS #ANDIN*
Demam berdarah dengue
"n?e-'i viru' lain
(I. DIA*N,SIS KER-A
Demam berdarah dengue deraja """
(II. REN.ANA PEMERIKSAAN )AN-"TAN
Darah peri?er leng-ap iap , jam
Ob'erva'i anda/anda vial
(III. PENATA)AKSANAAN
Pera0aan dalam bang'al ana- :
/ "GFD 5. )*;;%-g$$
)*;;9)+-g E (*,* ;; ) -ol? ) line <e- Tanda Gial
Para;eamol ab ) 9 :** mg =-p>
I/. TINDAK )AN-"T &+,)),0 "P'
Tanggal S O A P
)*/)/)*(3 .ema',
'a-i peru
!u%!e': TSS%<M
TD: 2*%,* mmBg
N: 1)9%mn, reguler,
-ua ang-a
55:),9%mn, eraur,
-edalaman ;u-up
S: +,,3C<
!epala: Normo;ephali
Maa: <A /%/, S" /%/
TBT: 'e-re =/>,
perdarahan =/>,
hiperemi' =/>.
Mulu: 'iano'i' =/>, gu'i
berdarah =F>
Thora9: 'imeri',
rera-'i=/>
Janung: $J "/"" reguler,
murmur =/>, gallop =/>
Paru: SN ve'i-uler,
5hon-i /%/, 0heezing /%/
Abdomen: ?la, $&=F>,
'upel, NT =F> -uadran
-anan aa', 7mpani.
#-'remia': A-ral
hanga, <5T H)d-,
edema =/>
Demam
berdarah
dengue deraja
"""
)(/)/)*(3
))/)/)*(3
)+/)/)*(3
)3/)/)*(3
):/)/)*(3
$asil )ab1rat1rium
Nilai Normal
)*/)/)*(3 )(/)/)*(3 ))/)/
)*(3
)+/)/
)*(3
)3/)/
)*(3
*(.(1 *@.)3 **.:( *@.:@ (2.:( *1.*3 *1.*2 *,.()
Bb ()/(,
B +:/31
.eu :/(*
Trom (:*/33*
#ri +,,/:,@
M<G @*/(**
M<B ),/+3
M<B< +)/),
rd0;v ((,:/(3,:
Biung Jeni'
Neu :*/1*
.im? ):/3*
Mon )/@
#u' )/3
$a' */(
/. PR,*N,SIS