PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Email : disdik-kabcrb@yahoo.co.id

Sumber
BERITA ACARA

SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama
NIP
Jabatan

: Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.

: 19680613 199403 2 004
: Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Alamat
: Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.

Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kepala SMK....................
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama SMK ................................................................................................
Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun Dua Ribu Tiga Belas
bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Tahun Pelajaran 2013/2013 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah
yang diserah terimakan sebagai berikut :
No.

Peruntukan

1.

SMK 3 Tahun

2.

SMK 4 Tahun

Jumlah (lembar)

Nomor Seri Ijazah

Dari
Sampai

Keterangan

Jumlah
Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMK sebagaimana tersebut dan menyatakan :
1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMK sampai dengan diserah terimakan
kepada Siswa penerima Ijazah.
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMK
tersebut.
Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.

NIP. 19680613 199403 2 004

...................................................
NIP.
Saksi-saksi :

..........................................................

...................................................

NIP.

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Email : disdik-kabcrb@yahoo.co.id

Sumber
BERITA ACARA

SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama
NIP
Jabatan

: Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.

: 19680613 199403 2 004
: Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Alamat
: Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.

Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kepala SMA....................
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama SMA ................................................................................................
Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun Dua Ribu Tiga Belas
bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah
Sekolah Menengah Atas (SMA) Tahun Pelajaran 2013/2013 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang
diserah terimakan sebagai berikut :
Jumlah (lembar)

Dari

Nomor Seri Ijazah

Sampai

Keterangan

Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMA sebagaimana tersebut dan menyatakan :
1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMA sampai dengan diserah terimakan
kepada Siswa penerima Ijazah.
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMA
tersebut.
Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.

NIP. 19680613 199403 2 004

...................................................
NIP.
Saksi-saksi :

..........................................................
NIP.

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
Nomor
Lampiran
Perihal

:
: Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian
: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

c.q. Kabid Dikmenti
Jl. Dr. Rajiman No. 6
di
Bandung
Mengingat telah terjadinya kerusakan/kesalahan pengisian/kekurangan*) blanko Ijazah SMA/SMK*) :
No.

Nama Siswa

NIS

Nomor
Peserta Ujian

Nomor Seri
Ijazah

Kompetensi
Keahlian **)

1.
2.
Kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) terjadi pada :
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Penyebab

: .........................
: .........................
: .........................
: .........................

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.

NIP. 19680613 199403 2 004
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Khusus untuk SMK
Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian.

..............., ......................... 2013

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 4 DUAMPANUA

Alamat : Cilallang Desa Bababinanga Kec. Duampanua Kab. Pinrang, 91253

Nomor
Lampiran
Perihal

: 422/098/SMP.21/2014
: Surat Pernyataan Kesalahan Penulisan Ijazah
: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan

c.q. Kabid Dikdas
di
Makassar
Mengingat telah terjadinya kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*)
SMP) :
No.
Nama Siswa
1.
AKBAR
2.
3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

NIS

Nomor Peserta Ujian

blanko Ijazah

Nomor Seri Ijazah

Kesalahan Penulisan terjadi pada :

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Penyebab

: Senin / 4 Agustus 2014

: 13.00
: SMP Negeri 4 Duampanua
: Kesalahan Penulisan

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan dapat mengganti
blanko Ijazah tersebut.
Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pinrang, 5 Agustus 2014
Kepala Sekolah,

H.TAJUDDIN,S.Pd.M.Pd
NIP. 19751222 200502 1 003
Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/ Kesalahan Pengisian.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KERUSAKAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang rusak
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
Penyebab
: ................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.

NIP. 19680613 199403 2 004

..............., ......................... 2013

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KERUSAKAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang rusak
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
Penyebab
: ................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

Drs. Erus Rusmana, M.Si.

NIP. 19690716 199006 1 001

..............., ......................... 2013

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :
1. Data Ijazah yang hilang
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kehilangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.
2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala
Sekolah.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.

NIP. 19680613 199403 2 004
Lampiran :
1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian

..............., ......................... 2013

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :
1. Data Ijazah yang hilang
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kehilangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.
2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala
Sekolah.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

Drs. Erus Rusmana, M.Si.

NIP. 19690716 199006 1 001
Lampiran :
1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian

..............., ......................... 2013

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 4 DUAMPANUA

Alamat : Cilallang Desa Bababinanga Kec. Duampanua Kab. Pinrang, 91253

SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: H.TAJUDDIN,S.Pd,M.Pd

NIP

: 19621231 198301 1 026

Jabatan

: Kepala SMP Negeri 4 Duampanua

Alamat

: Kampung Jaya Timur Kec.Watang Sawitto Kab.Pinrang

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang salah tulis
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Pemilik
AKBAR
ALFIAH
ARDI
ARDIANSA
ASRIANI JABIR
ERWIN
FIRMAN
HASBI
ILHAM
JUMRIAH
MUHAJIR

Nomor Seri
0105324
0105325
0105326
0105327
0105328
0105329
0105330
0105331
0105332
0105333
0105334

Keterangan

Jumlah : 11 (Sebelas) lembar

2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal : 4 Agustus 2014
Waktu

: 13.00 WITA

Tempat

: di SMP Negeri 4 Duampanua

Penyebab

: Kesalahan Penulisan

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan dapat mengganti
blanko Ijazah tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pinrang, 12 Agustus 2014
Kepala Sekolah,

H.TAJUDDIN,S.Pd.M.Pd
NIP. 19621231 198301 1 026

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP

Jabatan : Kepala................
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang salah tulis
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal :
Waktu

Tempat

Penyebab

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

Drs. Erus Rusmana, M.Si.

NIP. 19690716 199006 1 001

..............., ......................... 2013

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang kurang
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)

2. Kejadian kekurangan pada :

Hari/tanggal
Waktu
Tempat
Penyebab

: ...............
: ...............
: ...............
: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.

NIP. 19680613 199403 2 004

..............., ......................... 2013

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :
3. Data Ijazah yang kurang
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)

4. Kejadian kekurangan pada :

Hari/tanggal
Waktu
Tempat
Penyebab

: ...............
: ...............
: ...............
: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

Drs. Erus Rusmana, M.Si.

NIP. 19690716 199006 1 001

..............., ......................... 2013

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. (0231) 321266
SUMBER

S U R AT T U G AS
Nomor :
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:

Menugaskan
Kepada

:
1.

Nama
Jabatan / Unit Kerja

:
:
SMA/SMK .........................
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

Untuk

:
Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK .................
Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan
penulisan *), a.n.:

NO.

NAMA
SISWA /
PEMILIK

NIS

NO.
PESERTA
UJIAN

NO. SERI
IJAZAH

KOMPETENSI
KEAHLIAN **)

KETERANGAN
(kerusakan/

kekurangan /
kesalahan
penulisan *)

1.
2.
**)
*)

Khusus SMK
Pilih yang sesuai

Dengan ketentuan sebagai berikut:

Hari
:
Tanggal
:
Tempat
: Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung
Kelengkapan : 1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;
yang harus
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan
dibawa
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian
dikarenakan rusak/salah pengisian);
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: Sumber
:

2013

a.n. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Cirebon
Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.

Pembina
NIP. 19680613 199403 2 004
Tembusan:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
(sebagai laporan)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. (0231) 321266
SUMBER

S U R AT T U G AS
Nomor : 800 /

/ Dikmen

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:

Menugaskan
Kepada

:
1.

Untuk

Nama
Jabatan / Unit Kerja

:
:

...........................................
...........................................
SMA/SMK .........................
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

:
Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK .................
Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan
penulisan *), a.n.:

NO.

NAMA
SISWA /
PEMILIK

NIS

NO.
PESERTA
UJIAN

NO. SERI
IJAZAH

KOMPETENSI
KEAHLIAN **)

KETERANGAN
(kerusakan/

kekurangan /
kesalahan
penulisan *)

1.
2.
**)
*)

Khusus SMK
Pilih yang sesuai

Dengan ketentuan sebagai berikut:

Hari, tanggal :
Tanggal
:
Tempat
: Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung
Kelengkapan : 1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;
yang harus
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan
dibawa
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian
dikarenakan rusak/salah pengisian);
4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena
kehilangan)
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: Sumber
:

2013

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Cirebon

Drs. ERUS RUSMANA, M.Si.

Pembina Tk. 1
NIP. 19690716 199006 1 001