1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Pekerjaan melayani perempuan melahirkan sungguh pekerjaan yang tidak terhindar dari
berlumuran darah. Sampai sekarang perdarahan dalam obstetrik masih memegang peran
penting sebagai penyebab utama kematian maternal, sekalipun di negara maju, terutama
pada kelompok sosio-ekonomi rendah. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia
kehamilan. Pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus, miscarriage,
early regnancy loss. Perdarahan yang terjadi pada umur kehamilan yang lebih tua terutama
setelah melewati trimester III disebut perdarahan antepartum.
Perdarahan obstetrik yang tidak cepat diatasi dengan transfusi darah atau cairan infus
dan fasilitas penanggulangan lainnya (semisal upaya pencegahan dan atau mengatasi syok,
seksio sesaria atau histerektomi dan terapi antibiotika yang sesuai), prognosisnya akan fatal
bagi penderitanya.
Salah satu faktor yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas maternal dan perinatal
adalah faktor keterlambatan pasien menerima bantuan medik saat pertama pasien mulai
sakit di rumah (delay in decision to seek care), kemudian keterlambatan dalam
pengangkutan dan perjalanan (delay in receiving care).


1.2 Tujuan
Sebagai salah satu persyaratan dalam kegiatan kepaniteraan klinik states obstetri
dan ginekologi.
Memahami proses patofisiologi dan upaya penanganan perdarahan antepartum
pada tingkat pelayanan primer dan mencegah komplikasi pada ibu dan atau janin.







2

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir pada kehamilan.
Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah usia kehamilan 28 minggu.
Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada
sebelum kehamilan 28 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.
Teori lain mengatakan perdarahan antepartum adalah perdarahan per vaginam yang terjadi
pada paruh pertama kehamilan atau usia kehamilan lebih dari 24 minggu.
Etiologi
- Plasenta Previa
- Solusio plasenta
- Vasa previa
- Penyebab lain : Partus prematurus, kelainan pada saluran genital bagian bawah (polip
servik, erosi servik, karsinoma servik)

Perdarahan antepartum :
o Perdarahan obstetri dan
o Perdarahan non-obstetri
- PERDARAHAN NON OBSTETRI : umumnya tidak menyebabkan perdarahan banyak
kecuali karsinoma servik uteri invasive.
- PERDARAHAN OBSTETRI : yang sering menyebabkan perdarahan profuse adalah
Plasenta Previa dan Solusio Plasenta







3

2.2 Jenis-jenis perdarahan antepartum
A. PLASENTA PREVIA
Perdarahan obstetri yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga pada umumnya adalah
perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat dapat menyebabkan
syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Ibu hamil dengan plasenta previa
harus segera dirujuk dan diangkut ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan periksa dalam
karena dapat memprovokasi perdarahan berlangsung semakin deras dengan cepat.

Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga
menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri internum.
Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah
proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut
berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi.
Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa
mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh
pada klasifikasi dari plasenta previa ketika pemerksaan dilakukan baik dilakukan dengan
ultrasonografi maupun digital. Oleh karena itu pemeriksaan USG perlu diulang secara berkala
dalam asuhan antenatal maupun intranatal.

Klasifikasi
Plasenta previa dibagi kedalam tiga bagian yaitu:
1) Plasenta previa totalis: seluruh internum tertutup oleh plasenta.
2) Plasenta previa parsialis: hanya sebagian dari ostium tetutup oleh plasenta.
3) Plaseta previa marginalis: hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta.
4) Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak kurang lebih 2 cm dari ostium uteri
internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.
Dari klasifiskasi tersebut yang sama sekali tidak dapat melahirkan pervaginam yaitu plasenta
previa totalis seperti terdapat dalam gambar berikut :

4

Insiden
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30
tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda. Di beberapa Rumah Sakit Umum
Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di Negara maju
insidennya lebih rendah yaitu <1% , mungkin disebabkan oleh berkurangnya perempuan hamil
paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan USG dalam obstetri yang memungkinkan deteksi
lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.

Etiologi
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui dengan pasti.
Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim.
Teori lain mengemukakan salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak
memadai, mungin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.
Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya karena pasa bedah sesar, miomektomi,
dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang
semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat pasca
bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok
dijumpai isidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida
hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.
Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa
menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi
sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Patofisiolgi
Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu desidua basalis
yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen
bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat
pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Pada tempat laserasi itu akan terjadi
perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervillus dari plasenta. Oleh
karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa un
terjadi. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih
awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dulu
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi
oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding
uterus. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh dan mudah robek oleh karena kurangnya
elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian
perdarahan pacapersalinan pada plasenta previa.




5

Tanda dan gejala
-Perdarahan tanpa rasa nyeri
-Perdarahan mendadak
-Perdarahan berwarna merah segar
-Perdarahan pertama jarang massif
-Perdarahan berulang dan cenderung semakin banyak
-Keadaan umum ibu sesuai dengan jumlah perdarahan
-Bagian terendah janin masih tinggi atau disertai kelainan letak

Diagnosa
- Gambaran klinik klasik berupa perdarahan vagina berwarna merah segar tanpa nyeri
- Perdarahan berulang dan 1/3 perdarahan pertama terjadi pada kehamilan <30 minggu
- Keadaan umum ibu biasanya sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi
- Diagnosa : USG abdominal (USG transvaginal dapat memicu perdarahan lebih banyak)
- 4-6% diagnose plasenta previa ditegakkan melalui pemeriksaan USG sebelum kehamilan 20
minggu. Perlu diketahui bahwa dengan terbentuknya SBR, terjadi migrasi plasenta keatas
secara relatif sehingga 90% pada trimester III tidak terdapat plasenta previa lagi.
- Adanya plasenta pada bagian bawah uterus pada kehamilan trimester kedua merupakan
indikasi ulangan pemeriksaan USG pada kehamilan 20-30 minggu.
- USG transvaginal dapat menentukan adanya plasenta previa dengan akurasi 100% namun
harus dilakukan di Rumah Sakit
- Pemeriksaan DSU double setup- sudah banyak ditinggalkan ; pada era obstetric modern, DSU
hanya dikerjakan apabila pemeriksaan USG tidak jelas dan pada saat inpartu dengan
perdarahan uterus dalam jumlah sedikit.

Penatalaksanaan
Setelah diagnosis plasenta previa ditegakan, penatalaksanaan tergantung pada usia kehamilan
dan jumlah perdarahan.
Pada kehamilan preterm, tujuan penatalaksanaan adalah tercapainya maturasi janin tanpa
menyebabkan gangguan kesehatan maternal secara bermakna.

Jenis penatalaksanaan :
1. Penatalaksanaan Aktif (mengakhiri kehamilan)
2. Penatalaksanaan Ekspetatif (mempertahankan kehamilan)
Penatalaksanaan Ekspetatif
Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan sampi usia 36 minggu
Pada kehamilan 24-34 minggu, bila perdarahan tidak terlampau banyak dan keadaan ibu
dan anak baik maka kehamilan sedapat mungkin dipertahankan dengan pemberian :
- Betamethasone 2 x 12 mg i.m. selang 24 jam
- Tokolitik untuk mencegah adanya kontraksi uterus
- Antibiotika
- Observasi selama 3 hari di RS, bila keadaan ibu dan anak baik serta tidak terjadi
perdarahan maka pasien dipulangkan dengan advis.
6

Penatalaksanaan Aktif
Terdapat 2 jenis penatalaksanaan aktif, sesuai dengan keadaan klinis :
1. Langsung melakukan tindakan Seksio Sesar pada kasus :
- Perdarahan banyak, atau
- Keadaan umum ibu dan atau anak buruk
2. Pemeriksaan DSU (Double Setup) dilakukan pada kasus :
- Inpartu
- Kehamilan > 36 minggu
- Perdarahan minimal atau cenderung berhenti
- Keadaan umum ibu atau anak baik
Bila tidak teraba plasenta amniotomi dan amati perdarahan serta kemajuan persalinan
Bila teraba plasenta Seksio Sesar

Komplikasi
Maternal : - Plasenta akreta
- Perdarahan
- Syok
- Kematian
Fetal : - Prematuritas
-Kelainan letak janin (akibat gangguan akomodasi bagian terendah janin)
-Kematian terjadi akibat asfiksia intrauterine dan perdarahan janin akibat manipulasi
Obstetric.

Prognosis
Maternal :
Tanpa melakukan tindakan DSU, langsung melakukan tindakan Seksio Sesar dan pemberian
anaesthesi oleh tenaga kompeten maka angka kematian dapat diturunkan sampai <1%.

Fetal :
Mortalitas perinatal pada plasenta previa kira-kira 10%.
Meskipun persalinan premature, solusio lasenta, cedera tali pusat serta perdarahan yang tak
terkendali tak dapat dihindarkan, mortality rate dapat sangat diturunkan melalui perawatan.












7

B. SOLUSIO PLASENTA
Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini yaitu solution placentae, abruption placentae,
ablation placentae dan accidental hemorrhage. Bila terjadi pada kehamilan dibawah 20 miggu
gejala kliniknya serupa dengan abortus iminens. Secara definitive diagnosisnya baru bisa
ditegakkan dengan setelah partus jika terdapat hematoma pada permukaan maternal plasenta.
Solusio plasenta sebenarnya lebih berbahaya daripada plasenta previa bagi ibu hamil
dan janinnya. Pada perdarahan tersembunyi (concealed hemorrhage) yang luas dimana
perdarahan retroplasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi utero-plasenta dan
menyebabkan hipoksia janin. Disamping itu, pembentukan hematoma retroplasenta yang luas
bisa menyebabkan koagulopati konsumsi yang fatal bagi ibu.


Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari
tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni
sebelum anak lahir. 30% perdarahan antepartum disebabkan oleh Solusio Plasenta.

Klasifikasi
Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi :
1. Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) : 20%
2. Jenis perdarahan keluar (revealed) : 80%

- Tersembunyi :
Darah terperangkap dalam cavum uteri dibalik plasenta (hematoma retroplasenta) dan hamper
seluruh bagian plasenta dapat terlepas, komplikasi yang ditimbulkan biasanya sangat berat dan
10% disertai DIC.
- Jenis keluar :
Darah keluar dari ostium uteri, umumnya hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dan
komplikasi umumnya tidak terlampau berat.
- Kadang-kadang plasenta tidak lepas semua namun darah yang keluar sebagian
terperangkap dibalik plasenta dan sebagian keluar melalui OUI.

Etiologi
- Penyebab utama masih belum jelas
- Terdapat beberapa faktor resiko lainnya :
o Peningkatan usia dan paritas
o Preeclampsia , hipertensi kronis
o KPD preterm
o Kehamilan kembar
o Hidramnion
o Merokok dan alkoholisme Cocain
o Riwayat solusio plasenta
o Trombofilia
o Mioma uteri
8

Faktor pencetus
- Versi luar (external version) atau versi dalam (internal version)
- Kecelakaan
- Trauma abdomen
- Amniotomi (dekompresi akut tekanan intrauterine)
- Lilitan talipusat atau talipusat pendek

Patofisiologi
o Revealed Haemorrhage
Diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam desidua basalis Desidua terkelupas dan
tersisa sebuah lapisan tipis yang melekat pada miometrium.
Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh hematoma
desidua yang terjadi. Pada awal proses gejala negatif.
Pada beberapa keadaan, arteri spiralis desidua pecah dan menyebabkan hematoma
retrolasenta yang menjadi semakin bertambah luas.
Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka uterus tak mampu
berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah tersebut. Darah dapat merembes ke
pinggiran membran dan keluar dari uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar (Revealed
Haemorrhage).
o Concealed Haemorrhage
- Terjadi perdarahan dibelakang plasenta dengan tepi yang masih utus.
- Plasenta dapat terlepas total sementara selaput ketuban masih menempel dengan baik pada
dinding uterus.
- Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban.
- Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit keluar.
- Akibat tekanan intrauterin yang meningkat maka fragmen-fragmen bekuan darah masuk
miometrium Uterus Couvelair.

Gambaran klinik
o Gejala dan tanda
1. Gejala klinik tergantung pada luas plasenta yang terlepas dan jenis pelepasan plasenta, dan
seringkali keadaan umum pasien tidak sesuai dengan perdarahan yang terlihat.
2. 30% kasus, daerah yang terlepas tidak terlalu besar dan tidak memberikan gejala spesifik dan
diagnose ditegakkan secara retrospektif setelah anak lahir dengan ditemukannya hematoma
retroplasenta.
3. Bila lepasnya plasenta mengenai daerah luas, terjadi nyeri abdomen dan uterus yang tegang
disertai dengan gejala Solusio Plasenta Berat :
- Gawat janin (50% penderita)
- Janin mati (15%)
- DIC
- Syok Hipovolemik
- Perdarahan per vaginam (80% penderita)
- Uterus yang tegang (2/3 penderita)
- Kontraksi uterus abnormal (1/3 penderita)
9

Temuan laboratorium
- Kadar Hb atau Ht bervariasi
- Penurunan Hb dan Ht umumnya terjadi setelah hemodilusi
- Hapusan darah tepi menunjukan penurunan trombosit, adanya schistosit menunjukkan
sudah terjadinya proses koagulasi intravascular.
- Penurunan kadar fibrinogen dan plepasan hasil degradasi fibrinogen.
- Bila pengukuran fibrinogen tidak dapat segera dilakukan, lakukan pemeriksaan clott
observation test

Penatalaksanaan
Tindakan Gawat Darurat :
Bila pasien menunjukkan pemburukan gejala klinik yang progresif atau separasi plasenta
bertambah luas yang manifestasinya adalah :
- Perdarahan bertambah banyak
- Uterus tegang atau ditemukannya fundus uteri yang semakin meninggi
- Gawat janin
Maka hal tersebut adalah keadaan gawat darurat dan tindakan yang harus segera diambil
adalah :
1. Segera perbika keadaan umum (pasang dua saluran infuse untuk melakukan rehidrasi
cepat)
2. Siapkan transfusi
3. Siapkan seksio sesar

Terapi Ekspetatif
Penatalaksanaan ekspetatif (mempertahankan kehamilan) pada kasus yang telah diduga
sebagai suatu Solusio plasenta hanya dibenarkan bila :
1. Kondisi ibu stabil
2. Janin imatur
3. Tidak terdapat tanda gangguan janin

Persalinan pervaginam
Indikasi persalinan pervaginam adalah bila derajat separasi plasenta tidak terlampau luas yang
dapat diperkirakan dengan melihat kondisi ibu atau anak yang baik; dan atau persalinan
diperkirakan akan segera berakhir (fase aktif dan menjelang dilatasi servik lengkap).
Setelah diagnosa solusio plasenta ditegakkan, maka segera lakukan amniotomi dengan tujuan
untuk :
1. segera menurunkan tekanan intrauterine untuk menghentikan perdarahan dan
mencegah komplikasi lebih lanjut.
2. Merangsang persalinan (pada janin imatur, tindakan ini masih kontroversi sebab
amniotomi tak terbukti dapat merangsang persalinan oleh karena amnion yang utuh
justru lebih efektif dalam membuka servik)
Induksi persalinan dengan infus oksitosin hanya dilakukan bila tindakan amniotomi tidak segera
diikuti dengan tanda-tanda persalinan atau kemajuan persalinan tidak seperti yang diharapkan.

10

Seksio Sesar
- Indikasi SC dapat dilihat dari sisi ibu dan atau anak.
- Tindakan SC dipilih bila persalinan diperkirakan tak akan berakhir dalam waktu singkat,
misalnya kejadian Solusio Plasenta yang ditegakkan pada nulipara dengan dilatasi 3 - 4
cm.
Atas indikasi ibu maka janin mati bukan kontra indikasi untuk melakukan tindakan seksio
sesar pada kasus Solusio Plasenta.

Komplikasi
- Koagulopati konsumptif
- Gagal ginjal akut
- Gagal kardiovaskular
- Uterus Couvelaire (bukan indikasi histerektomi) yang dapat menyebabkan gangguan
kontraksi uterus.

Prognosis
- Mortalitas maternal 0,5 5% dan sebagian besar disebabkan gagal ginjal atau gagal
kardiovaskular.
- Pada solusio Plasenta berat , mortalitas janin mencapai 50 80%.
- Janin yang dilahirkan memiliki morbiditas tinggi akibat dari :
Hipoksia intrauterine, trauma persalinan, prematuritas.























11

Daftar Pustaka

Prawirohardjo Sarwono, Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo. Jakarta.
2010
Widjanarko Bambang, Hand Out Blog Persiapan Klinik Obstetri Ginekologi. 2012