DATA ISIAN PTK DAPODIKMEN

I.

II.

III.

IV.

IDENTITAS
Nama

..

NIK

..

Jenis Kelamin

Laki-laki/Perempuan

Tempat Lahir

..

Tanggal Lahir

..

Nama Ibu Kandung

..

Alamat Jalan

..

RT/RW

. /

Nama Dusun

..

Desa/Kelurahan

..

Kecamatan

..

Kode Pos

..

Agama

..

Status Perkawinan

Kawin/Belum

Nama Suami/Istri

..

Pekerjaan Suami/Istri

..

NPWP Pribadi

..

Kewarganegaraan

Indonesia

Status Kepegawaian

PNS/Hornas/Honda/Komite

NIP

..

NIY/NIGK/NIGB

..

Jenis PTK

Kepala Sekolah/Guru Kelas/GMP/Penjaga

SK Pengangkatan di Sekolah

..

TMT Pengangkatan di Sekolah

..

Lembaga Pengangkat

..

SK CPNS

..

TMT CPNS

..

Pangkat/Golongan

..

Sumber Gaji

APBN/APBD Provinsi/Sekolah

No. Telp Rumah

..

No. HP

..

Email

..

DATA PRIBADI

KEPEGAWAIAN

KONTAK

IV.

DATA RINCI

Anak
No

Nama Anak

Status

Jenjang
Sekolah

NISN

L/P

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Tahun
Masuk

Beasiswa
Jenis Beasiswa

Keterangan

Tahun Mulai

Tahun Akhir

Masih Menerima

Buku
Judul Buku

Tahun

Penerbit

Diklat
Jenis Diklat

Karya Tulis

Nama Niklat

Penyelenggara

Tahun

Peran

Tingkat

Berapa Jam

Tahun
Pembuatan

Judul

Publikasi

Keterangan

Kesejahteraan
Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai
Tahun

Status

Tunjangan
Jenis Tunjangan

Nama Tunjangan

Instansi

Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai
Tahun

Nominal (Rp)

Status

Tugas Tambahan
Jabatan PTK

Inpassing

Jam/Minggu

Nomor SK

TMT Tambahan

TST Tambahan

Pangkat/Golongan

No. SK Inpassing

TMT Inpassing

Angka Kredit

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Tahun

Instansi

Penghargaan
Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Nama

Nilai Tes
Jenis Tes

Nama

Penyelenggara

Tahun

Skor

Riwayat Gaji Berkala

Pangkat/Gol

Riwayat Jabatan Struktural

No. SK

Tanggal SK

TMT KGB

Masa Kerja
Tahun

Masa Kerja
Bulan

Gaji Pokok

Jabatan PTK

SK Struktural

TMT Jabatan

Riwayat Kepangkatan
Pangkat/Gol

Nomor SK

Tanggal SK

TMT Pangkat

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja
Bulan

Riwayat Pendidikan Formal (Terakhir)

Bidang
Studi

Jenis
Pendidikan

Gelar
Akademik

Riwayat Jabatan Fungsional

Satuan
Pendidikan
Formal

Fakultas

Kependidikan

Tahun
Masuk

Tahun
Lulus

NIM

Masih
Kuliah

Smtr

IPK

Jabatan Fungsional

Mengetahui
Kepala Sekolah,

.
NIP : ..

SK Jabatan Fungsional

TMT Jabatan

2013
PTK,

..
NIP : ..