Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara dan Pegaai Tida! Tetap " #erang!at dari $tempat !edudu!an% & Pada tanggal & Ke & "" Tiba di & #erang!at dari & Pada tanggal & !e & Kepala & Pada tanggal & Kepala &
""" Tiba di & #erang!at dari & Pada tanggal & !e & Kepala & Pada tanggal & Kepala & NIP. NIP. "' Tiba di & #erang!at dari & Pada tanggal & !e & Kepala & Pada tanggal & Kepala NIP. NIP. ' Tiba !embali di & Tela( diperi!sa dengan !eterangan ba(a perjalanan $tempat !edudu!an% tersebut di atas benar dila!u!an atas perinta(n)a dan Tanggal & semata*mata untu! !epentingan jabatan dalam a!tu )ang sesing!at*sing!atn)a. '" +,T,T,N -,"N*-,"N '"" P./0,T",N & Pejabat )ang berenang menerbit!an 1PPD2 pegaai )ang mela!u!an perjalanan dinas2 para pejabat )ang mengesa(!an tanggal berang!at/tiba serta #enda(araan bertanggung jaab berdasar!an peraturan*peraturan !euangan negara apabila Negara menderita rugi a!ibat !esala(an2 !elalaian dan !ealpaann)a $ang!a 32 lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 40 ,pril 5674 No. 3267/MK/5/4/5674. N"P. 567306242005022005 8ila)a( #arat 1at!er Pembinaan Pamsimas NOVI RINDANI, ST. MT. Pejabat Pembuat Komitmen