SURAT PERNYATAAN

PEMBEBASAN PERTANGGUNGJAWABAN
Saya, yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Telp :
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah meminta Panitia Peradi Kota Surabaya untuk mengirimkan
Sertifkat PKPA milik aya !S"an terlampir pada #ampiran 1$ dengan
menggunakan jaa pengantar terper"aya !T%K%, &N', maupun kurir jaa
pengantar lainnya$ ke alamat:
(. Saya membebakan Panitia Peradi Kota Surabaya dari eluruh
tanggung jawabnya apabila terdapat "a"at, keruakan, kehilangan yang
diebabkan karena keadaan kahar apapun dalam mengirimkan Sertifkat
PKPA euai poin 1 diata.
). Saya menyatakan dengan ini tidak akan meminta ganti rugi apapun,
dalam bentuk apapun kepada Panitia Peradi Kota Surabaya apabila terjadi
keadaan kahar euai poin ( diata.
*engan ini aya menyatakan juga bahwa aya membuat urat pernyataan ini
dengan keadaan ebenar+benarnya dan tidak edang dalam pengaruh dari
iapapun erta untuk kepentingan dari diri aya emata.
&akarta, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, (-1.
/aterai 0p 1.---
LAMPIRAN 1