Laporan Jaga bangsal

Minggu, 21 Juli 2013

Dokter PPDS jaga: dr. Indri
Dokter jaga: dr. Irja
Koass jaga : Samuel & Jessica
Data pasien penyakit dalam yang
masuk bangsal, Minggu 21 Juli 2013
Carolina, 22 tahun, GEA + susp DHF gr1
Teddy, 23 tahun, febris hari IV susp DHF gr1
Nurmayanti, 47 tahun, DM ketosis
Marten, 25 tahun, febris hari II susp viral inf
Identitas Pasien
Nama : Ny. Nurmayanti
Usia : 48 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : ibu rumah
tangga
Alamat : perumahan
Mayanggi Bekasi
Data Dasar
ANAMNESA : Autoanamnesa
21 Juli 2013 jam 12.00 WIB
Keluhan Utama :
Pusing berputar sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pusing berputar sejak 1 hari SMRS, dimana
pusing terjadi mendadak setelah pasien bangun
tidur, dan kemudian terjadi terus menerus, juga
menyebabkan pasien enggan membuka
matanya. Pasien pernah mengalami pusing
berputar yang serupa pada tahun 2008 dan
sembuh dengan sendirinya, di mana pusing
berputar yang dialaminya saat ini dirasakan
lebih berat daripada yang dialaminya pada
tahun 2008. Selain daripada itu, pasien juga
mengeluhkan adanya rasa berdenging di telinga
kirinya.
Terdapat mual disertai muntah 1 hari
SMRS, dengan frekuensi dan jumlah
yang tidak dihitung karena banyak,
muntah tidak menyembur, dan berisi
makanan. Demam, batuk, pilek, nyeri
perut, nyeri dada, gangguan
pendengaran disangkal. Tidak ada
gangguan dalam BAB maupun BAK
Pasien memiliki riwayat DM yang dideritanya
sejak 1 tahun yang lalu, di mana pasien
mulanya dirawat di RSPAD karena lemas
dan kemudian didiagnosa menderita
kencing manis, diberikan pengobatan
insulin dan obat minum, namun kemudian
ketika pasien kontrol kembali ke dokter
dan didapati bahwa GD nya sudah
mencapai batas normal, pasien
memutuskan untuk tidak melanjutkan
pengobatan DM nya sebulan kemudian.
Pada bulan ini pasien juga tengah
menjalankan ibadah puasa.

Riwayat menderita penyakit serupa
Riwayat kencing manis 1 tahun SMRS
Riwayat maag 1 tahun SMRS, tidak minum obat
Riwayat kolesterol tinggi, tidak minum obat
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat alergi (-)





Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat kolesterol tinggi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat lain-lain
Riwayat merokok dan minum alkohol (-)
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit cepat,
reguler, isi cukup
RR : 18x/menit teratur
Suhu : 37
o
C
BB : 54 kg
TB : 150 cm
BMI : 24 kg/m
2
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, deformitas (-)
Rambut : Lurus, hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
Hidung : Septum deviasi -, discharge
Telinga : Normotia, Discharge -/-
Leher : tak teraba pembesaran KGB, JVP tak meningkat
Mulut : Mukosa lembab , tidak ada carries, Faring tidak hiperemis, T1-T1
tenang
Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal simetris (statis dan
dinamis), gerakan nafas simetris, retraksi supraklavikula
(-), retraksi sela iga (-).
Palpasi : nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
batas paru-liver IC S 5
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronki (-
)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 jari
lateral dari line midclavicularis sinista, diameter 2 jari,
kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan ICS IV linea
para sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V 1 jari
lateral dai linea midclaviculari sinistra, pinggang
jantung ICS III linea mid clavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I/II normal, reguler, intensitas
sesuai, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : massa (-), venektasi (-),
sikatriks (-)
Palpasi : supel, defense muscular (-),
nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani
Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas
Akral hangat : pada 4 ekstremitas (+)
Oedem : pada 4 ekstremitas (-)
Sianosis : pada 4 ekstremitas (-)
CRT : <2 detik

Genital
Tidak diperiksa



Pemeriksaan penunjang
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
21.07.2013
Hematologi
Hemoglobin 14 13-16 g/dL
Hematokrit 40 37-47 %
Eritrosit 4,6 4,3-6,0 juta/L
Leukosit 12900 4.800-10.800/L
Trombosit 300000 150.000-400.000/L
MCV 86 80-96 fL
MCH 30 27-32 pg
MCHC 35 32-36 g/dL
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
21.07.2013
Kimia klinik
Ureum 24 10-40 mg/dL
Kreatinin 0,7 0,5-1,5 mg/dL
GDS 320 <140 mg/dL
natrium 141 134-147 mmol/L
kalium 4,2 3.5 -5.0 mmol/L
klorida 101 95-105 mmol/L
Aseton (+)
Osmolalitas serum: 2Na + Glucose/18 +
BUN/2,8 264 mOsm/kg
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
21.07.2013
AGD
pH 7,371 7,35-7,45
pCO2 21,0 35-45 mmHg
pO2 140 80-100 mmHg
HCO
3
-
12,3 22-26 mEq/L
BE -10,7 (-2)-(-3)
SaO2 99,1% 94-98%
Anion gap: [Na]- ([Cl
-
]+[HCO
3
-
]) 27,7 mmol/L
Roentgen Thorax 21/7/2013
Ringkasan
Perempuan usia 47 tahun dengan pusing
berputar sejak 1 hari SMRS yang terjadi
mendadak setelah bangun tidur dan terus
menerus, disertai telinga kiri berdenging,
serta mual dan muntah yang banyak dan
berisi makanan. Pasien pernah mengalami
pusing berputar sebelumnya namun lebih
ringan daripada yang dialaminya saat ini.
Riwayat DM (+) dan tidak rutin berobat,
dimana pasien juga tengah menjalani ibadah
puasa.
Pemeriksaan fisik: TD 120/70 mmHg, N
80x/menit, RR 18x/menit, suhu 37
0
C,
IMT 24 kg/m
2
Pemeriksaan penunjang:
Leukosit 12900/uL
GDS 282 mg/dL
Klorida 151 mg/dL
Aseton (+)







Daftar masalah
- Vertigo ec suspek BPPV
- Ketosis pada DM tipe II OW, GD tak
terkontrol
- Dispepsia dengan intake sulit
- Leukositosis reaktif


Pengkajian
1. Vertigo ec susp BPPV
Dasar: pusing berputar saat bangun tidur
DD/ Menieres disease
Rencana diagnostik
Konsul THT
Rencana terapi
Mertigo 3x6 mg
Rencana edukasi
Jangan mengubah posisi kepala secara mendadak
2. Ketosis pada DM tipe II OW, GD tak
terkontrol
Dasar: adanya riwayat DM dengan GDS
320 mg/dL, aseton (+), riwayat berpuasa,
pH 7,371
DD/ DKA
Rencana diagnostik
Cek GD ulang setelah 6 jam, elektrolit darah
setelah 6 jam, cek EKG, cek HbA1C,
Cek Ur/Cr, PUK
Rencana terapi
IVFD asering 500 cc 30 tpm
Diet DM 1100 kkal , + faktor stress metabolic
Sliding scale kelipatan 10, jam ac
Rencana edukasi
Pasien akan mendapatkan terapi insulin
Tekankan bahwa pasien harus rutin kembali
melakukan kontrol terhadap DM nya
3. Dispepsia fungsional dengan intake
sulit
Dasar: mual dan muntah
DD/ dispepsia organik
Rencana diagnostik
Belum perlu
Rencana terapi
Domperidon 3x10 mg PO
Rencana edukasi
Makan
4. leukositosis reaktif ec ketosis DM
Dasar: leukosit 12900/uL
DD/ leukositosis reaktif ec infeksi
Rencana diagnostik
DPL + diff count
Urinalisis lengkap
Rencana terapi
Belum perlu
Rencana edukasi
(-)
Kesan umum
Perempuan usia 47 tahun dengan pusing berputar
sejak 1 hari SMRS yang terjadi mendadak setelah
bangun tidur dan terus menerus, disertai telinga
kiri berdenging, serta mual dan muntah yang
banyak dan berisi makanan. Pasien pernah
mengalami pusing berputar sebelumnya namun
lebih ringan daripada yang dialaminya saat ini.
Riwayat DM (+) dan tidak rutin berobat, dimana
pasien juga tengah menjalani ibadah puasa.

Pemeriksaan fisik: TD 120/70 mmHg, N
80x/menit, RR 18x/menit, suhu 37
0
C,
IMT 24 kg/m
2
Pemeriksaan penunjang:
Leukosit 12900/uL
GDS 282 mg/dL
Klorida 151 mg/dL
Aseton (+)







Diagnosis
- Vertigo ec suspek BPPV
- Ketosis pada DM tipe II OW, GD tak
terkontrol
- Dispepsia dengan intake sulit
- Leukositosis reaktif



Penatalaksanaan
Mertigo 3x6 mg
IVFD asering 500 cc 30 tpm
Diet DM 1100 kkal
Sliding scale kelipatan 10, jam ac
Domperidon 3x10 mg PO







Follow Up 21/07/2013, pukul 19.00
S: kepala masih pusing berputar, makan
habis 1 porsi namun makan sambil menutup
mata
O
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: CM
TD 110/70 mmHg
T 36,7
o
C
N 92x/m
RR 18x/m
GDS: 159 mg/dL

A
- Vertigo ec suspek BPPV
- Ketosis pada DM tipe II OW, GD tak
terkontrol, dengan perbaikan
- Dispepsia dengan intake sulit,
perbaikan
- Leukositosis reaktif



P
mertigo 3x6 mg PO
Domperidon 3x10 mg PO prn


prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH