ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny M DENGAN GANGGUAN

OKSIGENASI (ASMA)
I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Rabu, 6 Agustus 2014
Jam : 07.50 WIB
Ole :
S!m"er #a$a : RM dan keluarga klien
A. IDENTITAS
1. Pasien
a!a : " M
#!ur : $7 ta%un
&enis 'ela!in : (ere!(uan
Aga!a : Isla!
Ala!at : )ading, 'laten
Pendidikan : *MA
Peker+aan : *,asta
-gl. Masuk R* : 6 Agustus 2014
.iagn/sa Medis : As!a Br/n0%ial
/. 1M : $22223
Ruang : Mar,a%
%. RIWA&AT KESEHATAN
1. Ri,a"at 'ese%atan Pasien
Kel!aan !$ama 'aa$ ini
'lien !engelu% sesak na4as dan batuk se(erti ada da%akn"a teta(i
susa% untuk dikeluarkan
Ri(aya$ )e'ea$an ma'a lal!*
'lien !engatakan !e!iliki ri,a"at (en"akit as!a. A(abila sesak
na4as biasan"a klien diasa(i di (uskes!as satu kali suda% se!bu%,
teta(i keluarga tidak !engeta%ui /bat untuk !engasa(i klien.
Ri(aya$ )e'ea$an )el!arga
'eluarga klien dan klien !engatakan ba%,a ibu klien +uga !e!iliki
(en"akit as!a
Ri(aya$ )e+ela)aan a$a! ,em"e#aan 'e"el!mnya
'eluarga klien !engatakan ba%,a klien tidak (erna% !engala!i
ke0elakaan !au(un tindakan /(erasi
Ri(aya$ alergi -"a$ a$a! ,eng-"a$an yang ,erna #i,er-le
" M tidak !e!(un"ai alergi ter%ada( /bat5/batan.
GENOGRAM
'eterangan:
6 Pere!(uan 6 7aki5laki
6 'lien 6 keluarga "ang !e!iliki (en"akit sa!a
6 -inggal 1 ru!a% 6 )aris keturunan
.. PENGKAJIAN PERSISTEM
A. RIWA&AT KESEHATAN
%. P8M8RI'*AA 9I*I'
1. *iste! (erse(si *ens/ri
Pengli%atan : -idak ada gangguan, !asi% bisa !eli%at
dengan +elas.
Pendengaran :-idak ada gangguan, !asi% bisa !endengar
dengan +elas.
Penge0a(:(eng%idu : -idak ada gangguan, bisa !erasakan (a%it,
!anis, asa! dan asin. Pen0iu!an +uga !asi%
ta+a!.
Peraba : -idak ada gangguan.
2. *iste! (erna4asan
Res(irasi : 22;:!enit
'ualitas : iregular
Penggunaan <2 : $ lt:!enit
Pe!eriksaan t%/ra;
Ins(eksi : -idak ada +e+as, (enge!bangan dada si!etris kanan dan
kiri, ta!(ak !enggunakan /t/t bantu (erna4asan
Pal(asi : 9re!itus raba kanan dan kiri sa!a, tidak ada n"eri tekan
Perkusi : */n/r
Auskultasi : ,%ee=ing
$. *iste! 'ardi/>askuler
-. : 120:20 !!?g
adi : 20;:!enit
1a(illar" re44il : @2 detik
Ins(eksi : I0tus 0/rdis tidak ta!(ak
Pal(asi : -idak ada n"eri tekan
Perkusi : Redu(
Auskultasi: *1 dan *2 n/r!al Alu( du(B
4. *iste! sara4 (usat
-ingkat kesadaran: 0/!(/s !entis
)1* : 8:4 M: 6 C: 5
5. *iste! )astr/intertinsl dan nutrisi
A : Antr/(/!etri
BB: 60 -B: 150 IM-: 26,67
)i=i kurang
)i=i 0uku(
D )i=i lebi%
B : Bi/ki!ia
?b : 12,$ g:dl
?!t : 42,2 E
1 : 1lini0al *ign
Badan klien ta!(ak sedikit ge!uk
. : .iet
P/la !akan
a. *ebelu! dira,at:
'eluarga klien !engatakan ketika diru!a% !akan $ kali
se%ari.
b. *ela!a dira,at:
'eluarga klien !engatakan ketika di ru!a% sakit diberi
!akan $ kali se%ari dan selalu diabiskan
a4su !akan
a. *ebelu! dira,at:
na4su !akan klien sebelu! sakit baik, tidak ada gangguan
dala! (r/ses (en0ernaan.
b. *ela!a dira,at:
'eluarga klien !engatakan sela!a diru!a% sakit na4su
!akan klien baik
Pe!eriksaan Abd/!en
5 Ins(eksi : -idak ada +e+as, antara kee!(at kuadran si!etris
5 Auskultasi: Peristaltik usus baik, 10 ;:!enit
5 Perkusi : -i!(ani
5 Pal(asi : tidak terda(at n"eri tekan dan (e!besaran (ada
(erut
6. *iste! Muskul/skeletal
Rentang gerak:
'lien da(at !enggerakkan seluru% ekstre!itas ba,a% dan atas sesuai
(erinta%
'ekuatan /t/t:
'ekuatan /t/t klien 5 (ada ekstre!itas atas kanan dan ekstre!itas
ba,a% kanan. .an (ada ekstre!itas atas kiri dan ekstre!itas ba,a% kiri
klien kekuatan /t/tn"a 5
'e!a!(uan A.7Fs
A!enggunakank/de 1 6 !andiri, 26 butu% bantuan, $ 6 tergantung
/rangB
1 2 $
Mandi >
Ber(akaian >
Makan >
Berdandan >
-/iletting >
'eterangan:
*ela!a sakit klien !elakukan akti>itas se%ari5%ari dibantu /le%
anakn"a.
7. *iste! intergu!entu!
-urg/r kulit : kulit elastis
8de!a : tidak terda(at ede!a di seluru% bagian tubu% klien
Pers/nal %"giene : klien ta!(ak bersi%
2. *iste! Re(r/duksi
'elu%an siste! re(r/duksi: klien tidak ada kelu%an untuk
re(r/duksin"a
Akse(t/r 'B : -idak
'egitan seksual teratur : Ga
3. P/la 8li!inasi
a. 8li!inasi B/,el:9e0al
1. 9rekstuensi BAB :1;:%ari
'lien tidak !engala!i k/nsti(asi !au(un diare
2. 'arakteristik 4eses
'/nsistensi: le!bek
Warna : kuning
Bau : baun"a k%as
b. 8li!inasi Bladder
1. Ink/ntinenesi : -idak ter+adi ink/ntinensia urine
2. 9rekuensi BA' : 25$.;:%ari
$. 'arakteistik urin : 'uning +erni%
4. C/lu!e urin : 200 00
5. "eri:kesulitan BA':rasa terbakar: tidak ada
6. Ri,a"at (en"akit gin+al:kandung ke!i%: tidak ada
.. P<7A '8BIA*AA *8?ARIH?ARI
a. 'ebutu%an 0airan dan elektr/lit
'lien biasan"a !inu! seban"ak 5 5 6 gelas AI 1.000 !lB
:%ari. *ela!a di ru!a% sakit klien %an"a !inu! seban"ak
455 gelas AI 200 !lB :%ari.
Balan0e 0airan sela!a 24 +a!
Intake <ut(ut Balan0e
0airan
Parenteral: 120000
MakanJ!inu!:20000
#rine:30000
IW7: 15:kgBB:%ari
15;60kg:24+!6
30000
9eses: 00
Munta%: 5 00
.rain: 5 00
.ara%: 5 .00
In(ut5/ut(ut:
20005120000
-/tal:2$0000 -/tal:120000 J200
b. 'ebutu%an Rasa A!an dan "a!an
"eri: -idak ada
0. Istira%at: tidur
'esulitan tidur di R* : -idak
7a!a tidur : I 6 +a!
Merasa segar setela% bangun: Ga
'ebiasaan tidur sebelu! sakit: 'lien di ru!a% tidur dengan
n"en"ak, dan istira%at 0uku(
*ela!a *akit : 'lien !engatakan sela!a
sakit klien !erasa ketika di R* tidak bisa tidur sen"a!an
di ru!a%
d. Psik/s/sial dan s(iritual
1B ilai:ke(er0a"aan
'egiatan keaga!aan "ang di+alani
'lien beraga!a Isla!. *ela!a sakit klien !asi% !a!(u
!elakukan s%/lat.
ilai: ke(er0a"aan dengan kese%atan:
'eluarga dan klien (er0a"a ba%,a (en"akitn"a akan
se!bu% bila dira,at di ru!a% sakit.
2B '/(ing:stress
Me!(un"ai tekanan dala! %idu( : -idak ada tekanan
1ara !engatasi !asala%: 'eluarga klien !engatakan
klien selalu berd/a untuk !enenangkan %ati dan
!endiskusikan dengan keluarga a(abila ada !asala%
*tatus e!/sia/nal: tenang
$B ?ubungan
<rang "ang !endukung :anak dan sua!i
-e!an seru!a% :'lien di ru!a% tinggal
bersa!a sua!i dan anakn"a. 'e(utusan dala! keluarga
di(utuskan bersa!a.
4B Perse(si diri:
Perilaku klien sesuai dengan situasi :
'lien !engatakan ik%las dan (asra% ter%ada( (en"akit
"ang dideritan"a.
Da$a ,emeri)'aan la"-ra$-ri!m
Tanggal / Ag!'$!' 0123
Jeni' Pemeri)'aan Ha'il Sa$!an Nilai
N-rmal
In$er,re$a'i
?B 12,$ grE 11515 /r!al
Angka 7euk/sit 3,0 ribu:ul 4510 /r!al
Angka 8ritr/sit 5,40 +uta:ul 4,555,5 /r!al
Angka -r/!b/sit 264 ribu:ul 1505450 /r!al
?e!at/krit 42,2 E 42552 /r!al
ANA4ISA DATA
NO DATA 5OKUS MASA4AH ETIO4OGI
1 .*:
'lien !engatakan sesak na4as dan batuk
se(erti ada da%akn"a teta(i susa% untuk
dikeluarkan
.< :
I 6 (enge!bangan kedua dada si!etris,
terli%at !enggunakan /t/t bantu
(ena4asan.
P 6 taktil 4re!itus di kedua la(ang (aru
sa!a.
P 6 suara s/n/r
A 6 suara na4as ,%ee=ing
5 RR : 22 ;:!enit
5 adi : 20 ;:!enit
5 *u%u: $6,3
0
1
5 -. 120:20 !!?g
Bersi%an +alan na4as
tidak e4ekti4
<bstruksi +alan
na4as:
Br/nk/s(as!e
R81AA '8P8RAWA-A
/
.;
.iagn/sa
'e(era,atan
<1:-u+uan I1
1 Bersi%an +alan
na(as tidak e4ekti4
b.d /bstruksi +alan
na4as:
br/nk/s(as!e
NO.* Re',ira$-ry '$a$!' * Air(ay
,a$en+y
*etela% dilakukan asu%an
ke(era,atan sela!a $ ; 24 +a! +alan
na4as bersi% dengan 0riteria %asil:
'lien tidak !engala!i d"s(nea
-idak terda(at suara na4as
ta!ba%an
--C dala! rentang n/r!al
RR: 14525;:!enit
*: $6,55$7,5
0
1
: 1005120;:!enit
Air(ay Managemen$
1. Auskultasi suara na4as, 0atat adan"a suara ta!ba%an
2. A+arkan klian untuk !engeluarkan sekret dengan batuk
e4ekti4
$. '/lab/rasi (e!berian br/nk/dilat/r
4. '/lab/rasi (e!berian tera(i /ksigen
5. M/nit/r status res(irasi
Tera,i O)'igen
1. Perta%ankan +alan na4as "ang (aten
2. Atur (eralatan /ksigenasi
$. M/nit/r aliran /ksigen
4. Perta%ankan (/sisi (asien
5. <bser>asi adan"a tanda tanda %i(/>entilasi
6. M/nit/r adan"a ke0e!asan (asien ter%ada( /ksigenasi
6i$al 'ign M-ni$-ring
1. M/nit/r, nadi, su%u, dan RR
2. M/nit/r 4rekuensi dan ira!a (erna(asan
$. M/nit/r suara (aru
4. M/nit/r (/la (erna(asan abn/r!al
5. M/nit/r su%u, ,arna, dan kele!baban kulit
6. M/nit/r sian/sis (eri4er
IMP4EMENTASI DAN E6A4UASI
/ -gl:&a! I!(le!entasi 8>aluasi Para4
.;
1 65252014
02.00
03.00
03.$0
1$.00
1$.$0
Berk/lab/rasi dala! (e!berian /ksigen !elalui
binasal kanul $ l(!
Me!berikan (/sisi se!i 4/,ler
Berk/lab/rasi dala! (e!berian /bat
br/nk/dilat/r !elalui in%alasi dengan nebuli=er
Menga+arkan batuk e4ekti4
Mengukur tanda5tanda >ital
Mengauskultasi suara na4as klien
Meng/bser>asi (enggunaaan /t/t bantu na4as
Mengauskultasi suara na4as klien
* : 'lien !engatakan sesak na4as berkurang
<:
?R : 20 ;:!enit
RR :26:!enit
- : $6,3
/
1
Pre nebuli=er :*uara na4as ,%ee=ing
P/st nebuli=er :*uara na4as ,%ee=ing
-erda(at (enggunaan /t/t bantu na4as
<bat in%alasi >ent/lin 0,5 !g !asuk
'lien da(at !e!(raktekkan batuk
e4ekti4
-er(asang /ksigen binasal kanul $ l(!
A : !asala% teratasi sebagian
P: 7an+utkan Inter>ensi
- M/nit/r --C
- 7an+utkan (e!berian nebuli=er
- M/nit/r suara na4as (re dan (/st
nebuli=er
AurB
1 75252014
02.00
03.00
Me!/nit/r aliran /ksigen
Berk/lab/rasi dala! (e!berian /bat
br/nk/dilat/r !elalui in%alasi dengan nebuli=er
Mengan+urkan klien untuk !elakukan batuk
* :
'lien !engatakan sesak na4as berkurang
<:
?R :22 ;:!enit
RR : 24;:!enit
03.$0
1$.00
1$.$0
e4ekti4
Mengukur tanda5tanda >ital
Mengauskultasi suara na4as klien
Meng/bser>asi (enggunaaan /t/t bantu na4as
Mengauskultasi suara na4as klien
- : $7
/
1
Pre nebuli=er :*uara na4as ,%ee=ing
P/st nebuli=er :*uara na4as >esikuler
-idak terda(at (enggunaan /t/t bantu
na4as
'lien da(at !engeluarkan da%ak
<bat in%alasi >ent/lin 0,5 !g !asuk
-er(asang /ksigen dengan binasal kanul
$ l(!
A : !asala% teratasisebagian
P: 7an+utkan Inter>ensi
- M/nit/r --C
- 7an+utkan (e!berian nebuli=er
- M/nit/r suara na4as (re dan (/st
nebuli=er
AurB
1 25252014
02.00
03.00
03.$0
1$.00
Me!/nit/r aliran /ksigen
Berk/lab/rasi dala! (e!berian /bat
br/nk/dilat/r !elalui in%alasi dengan nebuli=er
Mengan+urkan klien untuk !elakukan batuk
e4ekti4
Mengukur tanda5tanda >ital
Mengauskultasi suara na4as klien
Meng/bser>asi (enggunaaan /t/t bantu na4as
* :
'lien !engatakan suda% tidak sesak na4as
<:
?R :22 ;:!enit
RR : 22;:!enit
- : $6
/
1
Pre nebuli=er :*uara na4as >esikuler
P/st nebuli=er :*uara na4as >esikuler
-idak terda(at (enggunaan /t/t bantu
na4as
1$.$0 Mengauskultasi suara na4as klien 'lien da(at !engeluarkan da%ak
<bat in%alasi >ent/lin 0,5 !g !asuk
-er(asang /ksigen dengan binasal kanul
$ l(!
A : !asala% teratasi
P: #sulkan untuk !elan+utkan (era,atan di
ru!a%
AurB