1

CASE REPORT NEURALGIA PASCA-HERPETIK

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Tn. Sukarjono
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukarejo, Gedung Tataan
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa
Status : Menikah
Tgl datang RS : 4 Juli 2009

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : panas dan perih pada perut dan punggung bagian kanan
Keluhan Tambahan : susah tidur karena penyakit tersebut

Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien mengaku satu bulan yang lalu pasien mengalami penyakit kulit berupa
bintil-bintil berisi air yang berawal sebagai bintik kemerahan pada perut dan
punggung bagian kanan. Sebelum muncul penyakit tersebut pasien mengalami
demam, menggigil dan tidak enak badan serta nyeri pada perut dan punggung
bagian kanan walau belum muncul bintik merah pada kulit. Bintil-bintil tersebut
banyak, berkelompok lalu beberapa hari kemudian pecah dan mengering.
Bersamaan dengan itu akan muncul bintik kemerahan baru yang nantinya akan
berisi air dan pecah lalu mengering. Penyakit pada kulit tesebut bersifat nyeri dan
panas. Setelah berlangsung satu bulan akhirnya bintil-bintil berisi air tersebut
tidak muncul lagi tinggal bekas luka penyembuhan yang berwarna kemerahan dan
hitam pada pinggirnya. Walaupun sudah menyembuh namun nyeri masih
dirasakan. Nyeri tersebut menyebabkan pasien tidak bisa tidur nyenyak pada
malam hari.

Pengobatan yang pernah didapat :



2
Sebelumnya pasien sempat berobat ke Puskesmas setempat namun nyeri tidak
berkurang sama sekali.

Penyakit lain yang pernah diderita :
Pasien tidak mengaku pernah menderita penyakit cacar.
Pasien mengaku memiliki penyakit ginjal, darah tinggi dan penyakit paru-paru
kronis.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Cukup

Vital sign :
TD : Tidak dilakukan
Nadi : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 37
0
C
Berat badan : Tidak dilakukan
Tinggi badan : Tidak dilakukan
Thorax : d. b. n
Abdomen : d. b. n
KGB : Tidak membesar

IV. STATUS DERMATOLOGIS / VENEREOLOGIS

Lokasi : regio abdomen sesuai dermatom yang dipersarafi oleh nervus
spinales L1-L2 dekstra.

I nspeksi : tampak lesi multipel berupa skuama hiperpigmentasi dan
hipopigmentasi yang tersusun sirsinar herpetiformis unilateral.



3

V. LABORATORIUM
-
VI. RESUME

Seorang pria berusia 70 tahun mengaku mengalami nyeri setelah satu bulan
sebelumnya mengalami penyakit kulit berupa bintik merah dan bintil berisi
air yang akhirnya menyembuh dan kini meninggalkan bekas pada perut dan
punggung bagian kanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada regio
abdomen sesuai dermatom yang dipersarafi oleh nervus spinales L1-L2
dekstra tampak lesi multipel berupa skuama hiperpigmentasi dan
hipopigmentasi yang tersusun sirsinar herpetiformis unilateral.

4


VII. DIAGNOSA BANDING
Neuralgia pasca-Herpetik

VIII. DIAGNOSIS KERJA
Neuralgia pasca-Herpetik

IX. PENATALAKSANAAN

X. PEMERIKSAAN ANJURAN

XI. PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad functionam
Qua ad sanationam

X. FOLLOW UP
Tidak dilakukan







Neuralgia Paska Herpetika

Pendahuluan
Herpes Zoster (HZ), dikenal pula sebagai shingles adalah infeksi yang mengenai
sistem saraf dan disebabkan oleh reaktivasi dari virus varisella zoster. Infeksi ini
menimbulkan erupsi kulit sepanjang distribusi dermatomal yang terkena. Insidens yang
terjadi secara keseluruhan sekitar 3-5 kasus per 1000 individu per tahun. Biasanya timbul
erupsi vesikular di kulit sekitar 4-5 minggu dan dapat meninggalkan rasa nyeri neuropatik
yang timbul terus-menerus sampai hitungan bulan bahkan tahun setelah lesi kulit sembuh.

5


Fenomena nyeri yang timbul dikenal sebagai neuralgia paska herpetika. Biasanya
gangguan sensorik dikarakteristikan sebagai nyeri radikular dengan rasa terbakar, gatal. Rasa
nyeri yang timbul dapat sangat menganggu kehidupan penderitanya.
Reaktivasi dari virus ini biasanya terjadi pada orang tua dan penderita dengan
imunitas menurun seperti pada kasus transplantasi organ atau kemoterapi untuk kanker, atau
individu dengan HIV/AIDS. Tetapi kapan terjadinya atau faktor apa yang mencetuskan
reaktivasi belum dapat diketahui secara jelas. Dikatakan pula sekitar 10-20% individu dewasa
normal (imunokompeten) dapat terkena herpes zoster dan angka ini dapat meningkat sebesar
50% pada individu dengan usia diatas 85 tahun.
Banyak pilihan tatalaksana terapi pada kasus neuralgia paska herpetika, dari
pengobatan konvensional seperti anti viral, kortikosteroid dan analgesik sampai penggunaan
terapi agen anti inflamasi, fisioterapi dan injeksi blokade saraf.
Pada presentasi kasus ini akan dibicarakan kasus mengenai penderita dengan
neuralgia paska herpetika.
Ilustrasi Kasus
Ny. A, seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poli neurologi RSCM pada tanggal 9/10/08
dengan keluhan rasa nyeri seperti terbakar, gatal pada bahu dan lengan kiri sejak hampir 1
tahun yang lalu. Nyeri awalnya timbul bersamaan dengan munculnya kelainan kulit berupa
gelembung-gelembung berisi cairan di dada atas kiri sampai lengan kiri. Pasien berobat ke
dokter umum dan tidak ada perbaikan, lalu pasien melanjutkan berobat ke bagian kulit RSCM
mendapatkan terapi asiklovir 5x800mg. Setelah kelainan pada kulit menghilang sekitar 10
hari, nyeri seperti terbakar masih ada. Nyeri pada kulit tersebut menyebabkan pasien tidak
mau menggunakan pakaian yang menutupi daerah tersebut dikarenakan bila terkena kain
nyeri bertambah.
Dari riwayat penyakit dahulu didapatkan: tahun 1998, pasien didiagnosis mempunyai
gangguan pengentalan darah sehingga pasien makan obat simarc secara teratur. Tahun 2000,
pasien menjalani operasi mioma uteri. Tahun 2002, pasien didiagnosis emboli paru dan
dirawat sampai sembuh. Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal. Riwayat alergi
obat disangkal.
Riwayat perjalanan penyakit pasien:
12/11/07, pasien didiagnosis dengan herpes zoster pada bagian kulit dan mendapat terapi
asiklovir 5x800mg, tramadol 3x1 tablet dan bedak salisil. Kontrol kembali ke bagian kulit
tanggal 19/11/07, tidak didapatkan lesi baru, tetapi nyeri masih ada. Pasien mendapat terapi
analgesik. Tanggal 26/11/07, pasien kembali datang oleh karena nyeri, dan pasien mendapat

6


terapi nonflamin, neurobion, metampiron dan asam mefenamat. Tanggal 8/1/08, os kembali
kontrol oleh karena masih sakit sehingga pasien sulit tidur. Pasien mendapat terapi kream
doxepin, cetrizine dan metampiron.
Pada pemeriksaan umum, pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran kompos mentis.
Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, pernafasan 16x/menit dan suhu
tubuh afebril. Kepala: normosefali; mata: konjungtiva pucat-/, sclera ikterik-/-; THT: dalam
batas normal; paru: vesikular di kedua lapangan paru, ronki-/-, wheezing-/-; jantung: bunyi
jantung I dan II dalam batas normal, murmur-, gallop-; abdomen: cembung, tidak terdapat
pembesaran hepar dan lien, bising usus normal; ekstremitas: perfusi baik. Pada pemeriksaan
kulit didapatkan lesi makula hipopigmentasi multipel ukuran lentikular numular berbatas
tegas di region dada atas kiri, bahu kiri sampai lengan kiri.
Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan GCS:E4M6V5; pupil: bulat isokor dengan diameter
3/3mm, RCL/TL +/+; tanda rangsang meningeal-; nervus kranial: paresis-; motorik:
hemiparesis-; refleks fisiologis: dalam batas normal pada keempat ekstremitas, refleks
patologis:- ; sensorik: terdapat hiperalgesia dan allodinia dermatom C3-C4 sinistra; otonom:
inkontinensia uri dan alvi-
Dengan berdasar anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien, ditegakkan diagnosis
kerja neuralgia paska herpetika. Pasien di poli saraf mendapat terapi gabapentin dan kapsul
campur dengan isi parasetamol, ibuprofen, amitriptilin. Pada kontrol berikutnya, pasien sudah
mengalami perbaikan terhadap nyeri dan aktivitas sehari-hari dapat dilakukan tanpa
terganggu oleh nyeri.
Diagnosis neurologis:
Klinis: hiperalgesia dan allodinia dermatom C3-4 sinistra
Topis: dermatom C3-4 sinistra
Etiologi: varicella herpes zoster
Patologi: deaferentasi
Prognosis:
Quo ad vitam: bonam
Quo ad functionam: bonam
Quo ad sanationam: bonam

Diskusi
Definisi Neuralgia paska herpetika

7


Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau nyeri
disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai tahunan. Burgoon, 1957,
mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri yang menetap setelah fase akut
infeksi. Rogers, 1981, mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap satu bulan setelah onset
ruam herpes zoster. Tahun 1989, Rowbotham mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap
atau berulang setidaknya selama tiga bulan setelah penyembuhan ruam herpes zoster.
Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri neuropatik yang
menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster). Tahun 1999,
Browsher mendefinisikan sebagai nyeri neuropatik yang menetap atau timbul pada daerah
herpes zoster lebih atau sama dengan tiga bulan setelah onset ruam kulit. Dari berbagai
definisi yang paling tersering digunakan adalah definisi menurut Dworkin.

Etiologi
Virus varisella zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang
menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur virus terdiri
dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung lipid. Di tengahnya
terdapat DNA untai ganda. Virus varisella zoster memiliki diameter sekitar 180-200 nm.

Patologi dan patogenesis
Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varisella atau cacar air. Pajanan
pertama biasanya terjadi pada usia kanak-kanak. Virus ini masuk ke tubuh melalui sistem
respiratorik. Pada nasofaring, virus varisella zoster bereplikasi dan menyebar melalui aliran
darah sehingga terjadi viremia dengan manifestasi lesi kulit yang tersebar di seluruh tubuh.
Periode inkubasi sekitar 14-16 hari setelah paparan awal. Setelah infeksi primer dilalui, virus
ini bersarang di ganglia akar dorsal, hidup secara dorman selama bertahun-tahun.
Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus varisella
zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas seluler berperan dalam pencegahan
pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan mekanisme tidak diketahui.
Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia atau status
imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan
di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit terjadi proses peradangan dan telah
mengalami denervasi secara parsial. Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan
pembengkakan, vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang
dikenal dengan nama Lipschutz inclusion body. Pada ganglion kornu dorsalis terjadi proses

8


peradangan, nekrosis hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf. Inflamasi pada saraf perifer
dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat menimbulkan
demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses perjalanan virus ini
menyebabkan kerusakan pada saraf.
Beberapa perubahan patologi yang dapat ditemukan pada infeksi virus varisella
zoster:
1. Reaksi inflamatorik pada beberapa unilateral ganglion sensorik di saraf spinal atau
saraf kranial sehingga terjadi nekrosis dengan atau tanpa tanda perdarahan.
2. Reaksi inflamatorik pada akar spinal dan saraf perifer beserta ganglionnya.
3. Gambaran poliomielitis yang mirip dengan akut anterior poliomielitis, yang dapat
dibedakan dengan lokalisasi segmental, unilateral dan keterlibatan dorsal horn, akar
dan ganglion.
4. Gambaran leptomeningitis ringan yang terbatas pada segmen spinal, kranial dan akar
saraf yang terlibat.

Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia paska herpetika
ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang mengalami herpes zoster tetapi
tidak mengalami neuralgia paska herpetika tidak ditemukan atrofi kornu dorsalis.

Epidemiologi
Insidens dan prevalensi
Kebanyakan data insidensi herpes zoster dan neuralgia paska herpertika didapatkan
dari data Eropa dan Amerika Serikat. Insedensi dari herpes zoster pada negara-negara
tersebut bervariasi dari 1.3 sampai 4.8/1000 pasien/tahun, dan data ini meningkat dua sampai
empat kali lebih banyak pada individu dengan usia lebih dari 60 tahun. Data lain menyatakan
pada penderita imunokompeten yang berusia dibawah 20 tahun dilaporkan 0.4-1.6 kasus per
1000; sedangkan untuk usia di atas 80 tahun dilaporkan 4.5-11 kasus per 1000. Pada
penderita imunidefisiensi (HIV) atau anak-anak dengan leukimia dilaporkan 50-100 kali lebih
banyak dibandingkan kelompok sehat usia sama.
Penelitian Choo 1997 melaporkan prevalensi terjadinya neuralgia paska herpetika
setelah onset ruam herpes zoster sejumlah 8 kasus/100 pasien dan 60 hari setelah onset
sekitar 4.5 kasus/100 pasien. Sehingga berdasarkan penelitia Choo, diperkirakan angka
terjadi neuralgia paska herpetika sekitar 80.000 kasus pada 30 hari dan 45.000 kasus pada 60
hari per 1 juta kasus herpes zoster di Amerika Serikat per tahunnya.

9


Sedangkan belum didapatkan angka insidensi Asia Australia dan Amerika Selatan,
tetapi presentasi klinis dan epidemiologi herpes zoster di Asia, Australia dan Amerika Selatan
mempunyai pola yang sama dengan data dari Eropa dan Amerika Serikat.
Pada herpes zoster akut hampir 100% pasien mengalami nyeri, dan pada 10-70%nya
mengalamia neuralgia paska herpetika. Nyeri lebih dari 1 tahun pada penderita berusia lebih
dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%.

Faktor resiko
Beberapa faktor resiko terjadinya neuralgia paska herpetika adalah meningkatnya
usia, nyeri yang hebat pada fase akut herpes zoster dan beratnya ruam HZ. Dikatakan bahwa
ruam berat yang terjadi dalam 3 hari setelah onset herpes zoster, 72% penderitanya
mengalami neuralgia paska herpetika. Faktor resiko lain yang mempunyai peranan pula
dalam menimbulkan neuralgia paska herpetika adalah gangguan sistem kekebalan tubuh,
pasien dengan penyakit keganasan (leukimia, limfoma), lama terjadinya ruam.

Manifestasi klinis herpes zoster dan neuralgia paska herpetika
Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah gejala prodromal rasa
terbakar, gatal dengan derajat ringan sampai sedang pada kulit sesuai dengan dermatom yang
terkena. Biasanya keluhan penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah
tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa
unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi vesikular.
Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai berat sehingga
sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu penderitanya. Setelah 3-5
hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10
hari, tetapi biasanya untuk lesi kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-
minggu. Intensitas dan durasi dari erupsi kulit oleh karena infeksi herpes zoster dapat
dikurangi dengan pemberian acyclovir (5x800mg/hari) atau dengan famciclovir atau
valacyclovir.
Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah penyakit yang dapat sangat
mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh rangsangan
pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat
mengacaukan pekerjaan si penderita, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat
mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat
dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang

10


paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai
dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap
stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara
lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan
nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang.

Komplikasi
Komplikasi yang paling sering terjadi pada kasus herpes zoster adalah timbulnya
neuralgia paska herpetika sehingga neuralgia paska herpetika bukan merupakan kelanjutan
dari herpes zoster akut, tetapi merupakan penyakit yang berdiri sendiri yang merupakan
komplikasi herpes zoster. Neuralgia paska herpetika merupakan suatu kondisi dimana
menetapnya nyeri di tempat lesi walaupun lesi kulit sudah sembuh lama. Dworkin membagi
neuralgia paska herpetika ke dalam tiga fase:
Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya berlangsung <
4 minggu
Fase subakut: fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4 bulan
Neuralgia paska herpetika: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesi kulit
atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster.
Nyeri digambarkan sebagai rasa seperti terbakar, teiris tajam, rasa tertusuk-tusuk, rasa
tersetrum di sepanjang dermatom yang terkena/ terlibat. Didapatkan pula gangguan allodinia
dimana sentuhan ringan seperti pada pakaian atau seprei tempat tidur menimbulkan rasa nyeri
tajam yang sangat mengganggu pasien. Gangguan nyeri ini dapat menganggu pasien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi atau saat berpakaian atau saat tidur. Keluhan
sensorik lain yang dapat timbul berupa rasa baal daerah lesi, sensitif terhadap perubahan
temperatur.
Menurut Fields, terdapat dua tipe penilaian terhadap derajat dan luasnya gangguan
sensorik pada pasien neuralgia paska herpetika. Fase iritasi, dimana gangguan sensorik
(allodinia / hilangnya sensorik) terbatas pada lesi kulit dan fase deaferentasi dimana
gangguan sensorik meluas dari batas lesi kulit. Pada fase iritasi, penggunaan terapi anastetik
lokal intra dermal lebih berguna dibandingkan dengan tipe deaferentasi.
Komplikasi lain yang dapat terjadi pada herpes zoster adalah: lesi herpes zoster yang
meluas ke seluruh tubuh (biasanya terjadi pada penderita dengan imunodefisiensi),
ensefalitis, hepatitis, pneumonitis.

11


Mekanisme nyeri
Proses terjadinya nyeri secara umum dapat dibagi menjadi 3 jenis:
1. Proses stimulasi singkat
2. Proses stimulasi yang berkepanjangan sehingga menyebabkan lesi atau inflamasi
jaringan
3. Proses yang terjadi akibat lesi dari sistem saraf

Pada jenis I, pukulan, cubitan pada tubuh dan lain sebagainya akan menyebabkan timbulnya
persepsi nyeri. Bila stimulasi yang terjadi tidak menyebabkan terjadinya lesi, maka rasa nyeri
yang terjadi hanya dalam waktu singkat. Pada jenis II, adalah jenis nyeri oleh karena
terjadinya inflamasi jaringan atau dikenal sebagai nyeri nosiseptif. Ciri khas dari inflamasi
ialah terjadinya kalor, rubor, dolor dan fungsiolaesa.
Jenis III, dikenal sebagai nyeri neuropatik. Lesi saraf tepi atau sentral akan mengakibatkan
hilangnya fungsi seluruh atau sebagian dari sistem saraf tersebut. Lesi saraf menyebabkan
perubahan fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif
oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya. Gangguan yang terjadi dapat
berupa gangguan keseimbangan neuron sensorik, melalui perubahan molekuler, sehingga
aktivitas sistem saraf aferen menjadi abnormal (mekanisme perifer) yang selanjutnya
menyebabkan gangguan nosiseptif sentral (sensitisasi sentral). 4 mekanisme penyebab
timbulnya aktivitas abnormal sistem saraf aferen akibat lesi, yaitu:
1. aktivitas ektopik
2. sensitisasi nosiseptor
3. interaksi abnormal antar serabut saraf
4. hipersensitifitas terhadap katekolamin

Allodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus normal (secara normal semestinya
tidak menimbulkan nyeri). Impuls yang dijalarkan serabut A yang biasanya berupa sentuhan
halus atau raba normal dirasakan normal, tetapi pada allodinia dirasakan sebagai nyeri.
Mekanisme terjadinya allodinia disebabkan oleh adanya
1. sensitisasi sentral, dimana terjadinya peningkatan jumlah potensial aksi sebagai
respon terhadap stimuli noksius dan penurunan nilai ambang rangsang sehingga
stimuli non noksius mampu menimbulkan rasa nyeri.

12


2. perubahan serabut A dimana serabut ini mengeluarkan substansia P. Pada nyeri
neuropatik hal ini berlangsung terus dikarenakan sumber impuls datang dari perifer
berupa ectopic discharge.
3. hilangnya kontrol inhibisi. Neurotransmitter inhibisi seperti GABA atau glycin
berfungsi untuk mempertahankan potensial membran mendekati potensial istirahat.
Tetapi pada nyeri neuropatik terdapat penurunan aktivitas inhibisi (hal ini
diperkirakan oleh karena kematian sel-sel inhibisi). Sehingga terjadi eksitasi
berlebihan.
Nyeri pada neuralgia paska herpetika merupakan nyeri neuropatik yang diakibatkan dari
perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan proses pengolahan sinyal pada sistem saraf
pusat. Saraf perifer yang sudah rusak memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah sehingga
menunjukkan respon berlebihan terhadap stimulus. Regenerasi akson setelah perlukaan
menimbulkan percabangan saraf yang juga mengalami perubahan kepekaan. Aktivitas saraf
perifer yang berlebihan tersebut menimbulkan perubahan berupa hipereksitabilitas kornu
dorsalis sehingga pada akhirnya menimbulkan respon sistem saraf pusat yang berlebihan
terhadap semua rangsang masukan/ sensorik. Perubahan ini berjalan dalam berbagai macam
proses sehingga dapat dimengerti bila pendekatan terapeutik neuralgia paska herpetika
memerlukan beberapa macam pendekatan pula.

Tatalaksana terapi neuralgia paska herpetika
Secara umum terapi yang dapat kita lakukan terhadap kasus penderita dengan
neuralgia paska herpetika dibagi menjadi dua jenis, yaitu terapi farmakologis dan terapi non
farmakologis.

Terapi farmakologis:
Analgesik
Analgesik non opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek analgesik perifer
maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri neuropatik. Sedangkan
penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih baik. Tramadol telah terbukti
efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik. Bekerja sebagai agonis mu-opioid yang juga
menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis dititrasi
hingga maksimum 400 mg/hari dibagi dalam 4 dosis, tramadol terbukti lebih efektif
dibanding plasebo dalam pengobatan NPH. Namun, efek pada sistem saraf pusat dapat
menimbulkan terjadinya amnesia pada orang tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa

13


pemberian opiat kuat lebih baik dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh
karena efek toleransi dan takifilaksisnya. Oxycodone berdasarkan penelitian menunjukkan
efek yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri, allodinia, gangguan tidur,
dan kecacatan. Dosis yang digunakan maksimal 60 mg/hari pada NPH.


Anti epilepsi
Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan 1) memodulasi voltage-gated
sodium channel dan kanal kalsium, 2) meningkatkan efek inhibisi GABA, dan 3)
menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat eksitatorik.
Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi masuknya kalsium pada
kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena bekerja secara sentral, gabapentin dapat
menyebabkan kelelahan, konfusi, dan somnolen.
Karbamazepin, lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan memblokade kanal
sodium, sehingga terjadi hambatan.
Pregabalin bekerja menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat. Seperti halnya
gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun berikatan dengan subunit dari
voltage-gated calcium channel, sehingga mengurangi influks kalsium dan pelepasan
neurotransmiter (glutamat, substance P, dan calcitonin gene-related peptide) pada primary
afferent nerve terminals. Dikatakan pemberian pregabalin mempunyai efektivitas analgesik
baik pada kasus neuralgia paska herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien dengan nyeri
CNS oleh karena trauma medulla spinalis. Didapatkan pula hasil perbaikan dalam hal tidur
dan ansietas
Anti depressan
Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia paska
herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok reuptake (pengambilan
kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengurangi nyeri melalui jalur inhibisi
saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Pada beberapa uji klinik obat antidepressan
trisiklik amitriptilin, dilaporkan 47-67% oasien mengalami pengurangan nyeri tingkat sedang
hingga sangat baik. Amitriptilin menurunkan reuptake saraf baik norepinefrin maupun
serotonin.
TCA telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik dibanding SSRI (selective
serotonine reuptake inhibitor) seperti fluoxetine, paroxetine, sertraline, dan citalopram.

14


Alasannya mungkin dikarenakan TCA menghambat reuptake baik serotonin maupun
norepinefrin, sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake serotonin.
Efek samping TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek kardiovaskular seperti
blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini juga dapat meningkatkan berat
badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan hipotensi ortostatik.
Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus neuralgia pot herpetika adalah
amitriptilin, nortriptiline, imipramine, desipramine dan lainnya.
Terapi topikal
Anestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat voltage-gated
sodium channels. Inaktivasi menyebabkan hambatan terhadap terjadinya impuls ektopik
spontan. Obat ini bekerja lebih baik jika kerusakan pada neuron hanya terjadi sebagian,
fungsi nosiseptor tetap ada, dan adanya jumlah kanal sodium yang berlebih. Mekanisme
lainnya adalah dengan memodifikasi aktivitas NMDA.
Lidokain topikal merupakan obat yang sering diteliti dengan hasil yang baik dalam
mengobati nyeri neuropatik. Sebuah studi menunjukkan efek yang baik dengan penggunaan
lidocaine patch 5% untuk pengobatan NPH. Obat ini ditempatkan pada daerah simtomatik
selama 12 jam dan dilepas untuk 12 jam kemudian. Obat ini dapat digunakan selama
bertahun-tahun dan dipakai sebagai pilihan terapi tambahan pada pasien orang tua.
Penggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim capsaicin
sampai saat ini adalah satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk neuralgia paska herpetika.
Capsaicin berefek pada neuron sensorik serat C (C-fiber). Telah diketahui bahwa neuron ini
melepaskan neuropeptida inflamatorik seperti substansia P yang menginisiasi nyeri. Dengan
dosis tinggi, capsaicin mendesensitisasi neuron ini. Pada suatu uji klinik acak terkendali
melibatkan 143 pasien neuralgia paska herpetika, dilaporkan setelah pengobatan selama 4
minggu, 21% nyeri berkurang pada kelompok yang mendapat terapi capsaicin , sedangkan
6% nyeri berkurang pada kelompok kontrol (p<0.05). Tetapi sayangnya capsaicin
mempunyai efek sensasi rasa terbakar yang sering tidak bisa ditoleransi pemakainya ( 1/3
pasien pada uji klinik ini).



Terapi non farmakologis
Akupunktur

15


Akupunktur banyak digunakan sebagai terapi untuk menghilangkan nyeri. Terdapat
beberapa penelitian mengenai terapi akupunktur untuk kasus neuralgia paska herpetika.
Namun penelitian-penelitian tersebut masih menggunakan jumlah kasus tidak terlalu banyak
dan terapi tersebut dikombinasi pula dengan terapi farmakologis.
TENS (stimulasi saraf elektris transkutan)
Penggunaan TENS dilaporkan dapat mengurangi nyeri secara parsial hingga komplit
pada beberapa pasien neuralgia paska herpetik. Tetapi penggunaan TENS-pun dianjurkan
hanya sebagai terapi adjuvan/ tambahan disamping terapi farmakologis.
Pencegahan neuralgia paska herpetika
Dari beberapa laporan penelitian didapatkan efektifitas yang cukup baik pada
penggunaan kortikosteroid dan antiviral dalam pencegahan timbulnya neuralgia paska
herpetika. Kortikosteroid berperanan dalam mengurangi inflamasi zoster dan mencegah
kerusakan saraf, sedangkan antiviral (asiklovir) mempunyai manfaat dalam mengurangi nyeri
dan eritema, mencegah timbulnya lesi baru dan menyembuhkan kulit lebih cepat.
Kasus
Diagnosis pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
dilakukan. Diagnosis tersebut adalah :
Klinis: hiperalgesia dan allodinia dermatom C3-4 sinistra
Topis: dermatom C3-4 sinistra
Etiologi: varicella herpes zoster
Patologi: deaferentasi
Diagnosis klinis sesuai dengan apa yang ditemukan secara klinis dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada pasien ditemukan hiperalgesia dan allodinia yakni respon nyeri
akibat stimulus yang tidak menyebabkan nyeri. Hiperalgesia dan allodinia ini terdapat pada
dermatom C3-C4 sinistra, sesuai dengan dermatom pada ruam herpes zoster yang dialami 1
tahun sebelumnya.
Diagnosis topis dilihat dari klinis menunjukkan keterlibatan dermatom C3-4 sinistra.
Diagnosis etiologis diketahui dari anamnesis yakni proses tersebut terjadi akibat adanya
reaktivasi oleh virus varisella zoster berupa timbulnya ruam herpes zoster 1 tahun
sebelumnya. Diagnosis patologis berupa terjadinya deafferensiasi. Pada neuralgia paska
herpetik, nyeri yang terjadi bukanlah disebabkan oleh stimulus dari nosiseptor tetapi dari
cetusan ektopik yang berasal dari saraf aferen perifer. Kerusakan akson saraf aferen perifer
diakibatkan oleh reaktivasi virus varisella zoster
Prognosis pada pasien adalah :

16


Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam
Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak
menyebabkan kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan hanya mengganggu fungsi
sensorik. Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena setelah terapi didapatkan
perbaikan nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik seperti biasa.
Prognosis ad sanactionam bonam karena walaupun risiko berulangnya HZ masih
mungkin terjadi sebagaimana disebutkan dari literatur, selama pasien mempunyai daya tahan
tubuh baik kemungkinan timbul kembali kecil.