1

FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/III
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 9 10 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi PardosiRojabna
Saputra
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

I. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


Sadikin
Riska

L 5832 Suami


SDMP
SD
TaniWirasw
asta


Kawin



2 WiwikYanti P 5030 Istri

SDMP IRT
IRT
Kawin


3 RiyanM.Fajar L 216 Anak SMATK Swastasisw
a

Belum
4 Nur Apriani

P 19 Anak

D3 Mahasiswa Belum
5 Sumardianto L 27 Anan SMP Swasta Belum

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1


26

- O

2 24 - A
3 Lengkap -
4 AB
5 -
6

II. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 : 750.000 2. Rp 1.300.000:

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis pribadi

3. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.

III. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1


Wiwik Hipertensi Bidan
2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




Formatted: Tab stops: 1.07", Left + Not at
5"
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Left
Formatted: Left
Formatted: Centered
Formatted: Left
Formatted: Centered
Formatted: Left
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered

2



2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi
















3



E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif


2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan


3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan


4 Melakukan Aktifitas Fisik


5 Menggunakan Air Bersih


6 Menggunakan Jamban Sehat


7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih


8 Memberantas Jentik di Rumah


9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari


10 Tidak Merokok dalam Rumah



IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah









Formatted: Left, Indent: Left: 0.44", No
bullets or numbering
Formatted: Left, Indent: Left: 0.44", No
bullets or numbering
Formatted: Left, Indent: Left: 0.44", No
bullets or numbering
Formatted: Indent: Left: 0.44", No bullets or
numbering
Formatted: Indent: Left: 0.44", No bullets or
numbering
Formatted: Indent: Left: 0.44", No bullets or
numbering
Formatted: Left, Indent: Left: 0.44", No
bullets or numbering
Formatted: Indent: Left: 0.44", No bullets or
numbering
Formatted: Left, Indent: Left: 0.44", No
bullets or numbering
Formatted: Left, Indent: Left: 0.44", No
bullets or numbering
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"

4


FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 109 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi PardosiRojabna
Saputra
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

IV. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


ZulmanNuzirwan Lk 5448 Kk

SMA
SMA
-Tani

Kawin



2 LindaJamilah Pr 4443 IstriIRT S1MP PNSIRT Kawin
3 AyuRiya J Pr 2025 Anak SMA1 Pelajar- BelumKawi
n

4 ImamSurya K L 1419 Anak SMPA PelajarP
olisi
Belum-
5 PutraEfita LP 511 Anak TKSD Pelajar- Belum
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1


3022

- AB

2 2018 - O
3 24 Lengkap A-
4 - Lengkap A-
5 Lengkap A-
6

V. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 : 1.300.000 2. Rp 1.300.000: .......................................

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis pribadi

3. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.

VI. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1


Zulman Stroke RSMY
2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat



5



2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi
















6



E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah









Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"

7



FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 109 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi PardosiRojabna
Saputra
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

VII. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


M.Zainudin Idrus

Lk 3053 Kk

SMAP

TaniSwa
sta

Kawin



2 SumartiniNetty Pr 2842 Istri SMAP

IRT Kawin
3 Redy Lk 18 anak Sma Pelajar Belum
4 Risky Lk 15 anak Sd Pelajar Belum
5 Aulia Pr 13 Anak SD Pelajar Belum
6 andika lk 12 Anak SD Pelajar Belum

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1


246

- OA

2 222 - A

3 Lengkap A

4 Lengkap A

5 Lengkap A

6 Lengkap A

VIII. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 : 800.000 2. Rp 1.300.000: .......................................

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis Pribadi

3. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.

IX. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1



2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat

Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered

8




2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi















9




E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran

2. Penyediaan Air Bersih

3. Pembuangan Sampah

4. Pembuangan Air Limbah

Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur

7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik

10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan

Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah








Formatted: Left
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"

10




FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi PardosiRojabna
Saputra
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

X. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


Hendri KTomi

Lk 2934 Kk
Istri
Smp
S
SwastaT
ani
Sw
Kawin
Kawin


2 Erni SerlinaJeni Pr 2932 Istri Smp IRTTani Kawin
3 AwandaDecky LPr 7 Anak SD Pelajar Belum-
4 Dery Lk 3 Anak
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1


2126

- AB

2 214 - O
3 Lengkap
4 Lengkap
5
6

XI. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 : .......................... 2. Rp 1.300.000: 2.000.000

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis .jamkesmas

3. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.

XII. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1



2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Left
Formatted: Centered

11





2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi














12





E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah







Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"

13





FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi Pardosi
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.
Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : Elsa puji mediastuti
Desa/kelurahan : Babatan No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XIII. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


Dese RahmadiTohin

L 5331 Kk
suami
SMA

Swasta

kawin
kawin


2 ElmiRomlah P 2748 Istri SMA IRT kawin


3 FermansyahKenzi LL 9Bln18 Anak - -
4
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1


29

O
Oo
2 25 O
3 -
4
5
6

XIV. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 : ....................................... 2. Rp 1.300.000: .......................................

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis .

3. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.

XV. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1


Elmi Migrain Dokter
2
3
4
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold

14

5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi







15












E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah

Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted Table
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted Table
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted Table
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted Table
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted Table
Formatted: Centered

16











FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 10 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi Pardosi
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.
Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : Fendry Bayu Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XVI. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


SupriantoTohin

L 4053 Kk

SMA

Swasta

Kawin



2 Nini YusmitaRomlah P 3348 Istri SMP IRT

Kawin


3 Bayu AdiFermansyah LL 2318 Anak SMA Swasta Belum
4 Faris Andika L 18 Anak SMA Pelajar Belum
5 Wahyu Adi Putra L 10 Anak SD Pelajar Belum
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1


22
23
O

2 15 B
3 B
4 B
5 -
6

XVII. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 : ....................................... 2. Rp 1.300.000: .......................................

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis .

3. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.

XVIII. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered

17

1

2

3
4
4 5 6 7
1



2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

Formatted: Left

18

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi

















E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold
Formatted: Centered

19

12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah











FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 10 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi Pardosi
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.
Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : Fendry Bayu Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XIX.I. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


BambangTohin

L 3053 Kk

S1

PNS
IRT
kawin



2 IceRomlah P 2548 Istri S1 IRT kawin


3 RioFermansyah L 18 Anak - -
4 -
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1




-
-
2 -
3 -
4 -
5
6

XX.II. STATUS EKONOMI
A.a. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1.i. < Rp 1.300.000 :
.......................................
2.ii. Rp 1.300.000:
.......................................

B.b. Sumber Pendanaan Kesehatan
1.i. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2.ii. Jenis .

3.iii. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Centered, Bulleted
+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at:
0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Times New Roman, Bold
Formatted: List Paragraph, Numbered +
Level: 1 + Numbering Style: I, II, III, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" +
Indent at: 0.75"
Formatted: Font: Bold
Formatted Table
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Font: Times New Roman, 12 pt
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Font: Bold
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Font: Bold
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"

20


XXI.III. STATUS KESEHATAN
A.a. Status Kesehatan
1.i. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1



2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2.ii. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B.b. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0.63", Numbered +
Level: 3 + Numbering Style: i, ii, iii, + Start
at: 1 + Alignment: Right + Aligned at: 1.38" +
Indent at: 1.5", Tab stops: Not at 1.63"
Formatted: Indent: Left: 0.49", Hanging:
0.3", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"
Formatted: Left
Formatted: Left
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"

21






D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi

















E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"

22

8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah











FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi Pardosi
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.
Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : Fendry Bayu Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XXII.IV. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


Tohin
Winarto
L 43453 Kk
Suami
SMA

Tani

Kawin



2 SulyaniRomlah P 4830 Istri SMP IRT Kawin
3 SeptiFermansyah PL 818 Anak SD Pelajar Belum
4 Faizah P 1 Anak - Belum
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1


27



2 23
3
4
5
6

XXIII.V. STATUS EKONOMI
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted Table
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"

23

A.a. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1.i. < Rp 1.300.000 :
.......................................
2.ii. Rp 1.300.000:
.......................................

B.b. Sumber Pendanaan Kesehatan
1.i. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis .
pribadi
3.ii. 3. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.

XXIV.VI. STATUS KESEHATAN
A.a. Status Kesehatan
1.i. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1


Winarto Batuk Pilek Bidan
2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2.ii. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B.b. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Font: Bold
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Font: Bold
Formatted: Indent: Left: -0.33", Hanging:
1.33", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0.63", Numbered +
Level: 3 + Numbering Style: i, ii, iii, + Start
at: 1 + Alignment: Right + Aligned at: 1.38" +
Indent at: 1.5", Tab stops: Not at 1.63"
Formatted: Indent: Left: 0.49", Hanging:
0.3", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"

24





Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi

















E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"

25

4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah











FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi Pardosi
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : Fendry Bayu Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XXV. I. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


TohinIbun Kurniawan

L 5329 Kk

SMP

Swasta

Kawin



2 Widya NingsihRomlah P 4825 Istri SMP Dagang Kawin


3 HaikalFermansyah LL 184 Anak - - -
4
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1


24


-
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 3.13",
No bullets or numbering, Tab stops: 0.88", Left
+ Not at 0.25"
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)

26

2 19
3
4
5
6

XXVI. II. STATUS EKONOMI
A.c. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1.i. < Rp 1.300.000 :
.......................................
2.ii. Rp 1.300.000:
.......................................

B.d. Sumber Pendanaan Kesehatan
1.i. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2.ii. Jenis biaya pribadi .


3.iii. Alasan Tidak/ Belum BPJS

.

XXVII. III. STATUS KESEHATAN
A.e. Status Kesehatan
1.i. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1


Ibun Kecelakaan Puskesmas
2 Widya Keseleo Puskesmas
3 Haikal Patah Kaki RSMY
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2.ii. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B.f.Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4





Formatted: No bullets or numbering
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Font: Bold
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Font: Bold
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: List Paragraph, Indent: Left: 0",
Tab stops: Not at 0.25" + 5"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: List Paragraph, Indent: Left: 0",
First line: 0", Tab stops: Not at 0.25" + 5"
Formatted: Indent: Left: 0.25", No bullets or
numbering, Tab stops: Not at 5"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0.63", Numbered +
Level: 3 + Numbering Style: i, ii, iii, + Start
at: 1 + Alignment: Right + Aligned at: 1.38" +
Indent at: 1.5", Tab stops: Not at 1.63"
Formatted: Indent: Left: 0.49", Hanging:
0.3", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"

27



C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi

















E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

Formatted Table

28

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah











FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 003/02/KEP/II
Dusun/RT : 02 Tanggal Survei : 10 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : M.Hofnyadi Pardosi
Desa/kelurahan :Cahaya Negeri No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.
Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah : Nama Pelaksana : Fendry Bayu Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No. Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XXVIII.VII. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


TohinAmrin

L 5350 kk
istri
SD

Tani

Kawin
Ka


Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: English (U.S.)
Formatted: English (U.S.)

29

2 AnggrekRomlah P 4248 Istri SD Tani Kawin
3 BonnyFermansyah L 2418 anak Sma - Belum
4 Anita P 21 Anak Sma - Belum
5 Lidia P 17 Anak Smp Pelajar Belum
6 Mul L 14 anak Smp Pelajar Belum

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1






2
3
4
5
6

XXIX.VIII. STATUS EKONOMI
A.a. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1.i. < Rp 1.300.000 :
.......................................
2.ii. Rp 1.300.000:
.......................................

B.b. Sumber Pendanaan Kesehatan
1.i. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2.ii. Jenis .pribadi

3.iii. Alasan Tidak/ Belum BPJS
.

XXX.IX. STATUS KESEHATAN
A.a. Status Kesehatan
1.i. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama Keluhan/penyakit (*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1


Amrin Demam Bidan
2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2.ii. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9
Amrin Demam 1 Hari





Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B.b. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Font: Bold
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0.63", Numbered +
Level: 3 + Numbering Style: i, ii, iii, + Start
at: 1 + Alignment: Right + Aligned at: 1.38" +
Indent at: 1.5", Tab stops: Not at 1.63"
Formatted Table
Formatted: Indent: Left: 0.49", Hanging:
0.3", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"
Formatted: Left
Formatted: Left
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"

30

No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4
1




Bobby 27 Kecelakaan

C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi

















E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih

31

8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran


2. Penyediaan Air Bersih


3. Pembuangan Sampah


4. Pembuangan Air Limbah


Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur


6. Lubang Asap Dapur


7. Tidak Lembab


8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik


10. Bebas Tikus


Pekarangan
11. Kebersihan


12. Dimanfaatkan


Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah













FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal
Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah :
Nama Pelaksana : Fendry Bayu
Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No.
Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XXXI. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
Formatted Table
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted Table
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted Table
Formatted Table
Formatted: Font: Bold
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted Table
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"

32

No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


Tohin

L 53









2 Romlah P 48
3 Fermansyah L 18
4
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1






2
3
4
5
6

XXXII. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 :
.......................................
2. Rp 1.300.000:
.......................................

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis
.

3. Alasan Tidak/
Belum BPJS
.

XXXIII. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1.Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1



2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9




Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0.63", Numbered +
Level: 3 + Numbering Style: i, ii, iii, + Start
at: 1 + Alignment: Right + Aligned at: 1.38" +
Indent at: 1.5", Tab stops: Not at 1.63"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + Not at
0.5"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0.49", Hanging:
0.3", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left

33



Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi

















E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"

34

4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah











FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal
Survei : 9 Juni 2014
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left

35

Nomor rumah :
Nama Pelaksana : Fendry Bayu
Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No.
Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XXXIV. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


Tohin

L 53









2 Romlah P 48
3 Fermansyah L 18
4
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1






2
3
4
5
6

XXXV. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 :
.......................................
2. Rp 1.300.000:
.......................................

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis
.

3. Alasan Tidak/
Belum BPJS
.

XXXVI. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1.Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1



2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0.63", Numbered +
Level: 3 + Numbering Style: i, ii, iii, + Start
at: 1 + Alignment: Right + Aligned at: 1.38" +
Indent at: 1.5", Tab stops: Not at 1.63"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + Not at
0.5"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0.49", Hanging:
0.3", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"

36

No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi

















E. Data PHBS Keluarga
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"

37


No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah












38

FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal
Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah :
Nama Pelaksana : Fendry Bayu
Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No.
Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XXXVII. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


Tohin

L 53









2 Romlah P 48
3 Fermansyah L 18
4
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1






2
3
4
5
6

XXXVIII. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 :
.......................................
2. Rp 1.300.000:
.......................................

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis
.

3. Alasan Tidak/
Belum BPJS
.

XXXIX. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1.Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1



2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0.63", Numbered +
Level: 3 + Numbering Style: i, ii, iii, + Start
at: 1 + Alignment: Right + Aligned at: 1.38" +
Indent at: 1.5", Tab stops: Not at 1.63"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + Not at
0.5"

39

** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi











Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0.49", Hanging:
0.3", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"

40







E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan
Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah





41








FAMILY FOLDER
KECAMATAN SUKARAJA, KABUPATEN SELUMA

Kode : 25
Dusun/RT : RT 05 Tanggal
Survei : 9 Juni 2014
Nomor rumah :
Nama Pelaksana : Fendry Bayu
Karlita
Desa/kelurahan : Babatan No.
Telepon : 1.
Kecamatan : Suka Raja 2.

XL. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal, Berdasarkan Lama Tinggal (Selama Enam Bulan Terakhir)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur
Hubungan
dengan
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
Status
perkawinan
No. BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1


Tohin

L 53









2 Romlah P 48
3 Fermansyah L 18
4
5
6

No Usia saat menikah Status Imunisasi Gol. Darah
1 11 12 13
1






2
3
4
5
6

XLI. STATUS EKONOMI
A. Pendapatan Perbulan (Total Pendapatan Anggota Klg Yang Sudah Bekerja)
1. < Rp 1.300.000 :
.......................................
2. Rp 1.300.000:
.......................................

B. Sumber Pendanaan Kesehatan
1. BPJS / Non BPJS ( ) ya ( ) tidak

2. Jenis
.

3. Alasan Tidak/
Belum BPJS
.

XLII. STATUS KESEHATAN
A. Status Kesehatan
1.Riwayat Penyakit Anggota Keluarga Dalam Enam Bulan Terakhir
No Nama
Keluhan/penyakit
(*)
Mencari
Pertolongan
Pengobatan (**)
TD
Riwayat
Penyakit
Keturunan
Pengambil
Keputusan
dalam Keluarga
1

2

3
4
4 5 6 7
1



Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Hanging: 0.7", Numbered
+ Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.75" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Hanging: 1.33",
Numbered + Level: 3 + Numbering Style: i, ii,
iii, + Start at: 1 + Alignment: Right + Aligned
at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops: Not at
1.63"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.25",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: I, II,
III, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned
at: 0.25" + Indent at: 0.75"
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Indent: Left: 0.63", Numbered +
Level: 3 + Numbering Style: i, ii, iii, + Start
at: 1 + Alignment: Right + Aligned at: 1.38" +
Indent at: 1.5", Tab stops: Not at 1.63"

42

2
3
4
5
6
* : Keterangan : Semua penyakit termasuk fisik dan psikologis (jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll)
** : Mencari pertolongan pengobatan : Puskesmas/ RS ; Praktik Medis/Paramedis; Dukun/Tradisional; Kader; Tidak
berobat




2. Status Anggota Keluarga Yang Sakit Pada Saat Dikaji
No Nama Keluhan/Penyakit
Berapa
Lama
(hari)*
Mencari Pertolongan/Pengobatan
Puskesmas/
RS
Praktik
medis/
paramedis
Dukun/
tradisinal
Kader
Tidak
berobat
1
1
2
3
3

4

5

6

7

8

9






Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya ...................................................

B. Kematian
Daftar Anggota Keluarga Yang Meninggal Satu Tahun Terakhir :
No Nama Umur Sebab Kematian
1 2 3 4







C. Status Kesehatan Reproduksi

No Nama
Usia
Ibu
Usia
Kehamilan
Sekarang
Jumlah
Persalinan
Penolong
Persalinan
Buku
KIA
LILA HB Tablet Fe
Faktor Resiko
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








Masalah
Masa Nipas
ASI Eksklusif
Imunisasi
Dasar
Alat
Kontrasepsi
Pengetahuan Remaja Tentang
Kespro ( Tahu / Tidak Tahu)
KMS Lansia TABULIN
12 13 14 15 16 17 18







D. Status Gizi

No Nama Umur Sex BB (kg) TB (cm) Status Gizi
Formatted: Tab stops: 0.25", Left + Not at
0.5"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0.49", Hanging:
0.3", Numbered + Level: 3 + Numbering Style:
i, ii, iii, + Start at: 1 + Alignment: Right +
Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5", Tab stops:
Not at 1.63"
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Tab stops: 0.25", Left
Formatted: Indent: Left: 0.25", Numbered +
Level: 2 + Numbering Style: a, b, c, + Start
at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.75" +
Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"

43


















E. Data PHBS Keluarga

No Parameter
Melakukan
Keterangan (Siapa dan Bagaimana)
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Asi Eksklusif
2 Persalinan Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Melakukan Aktifitas Fisik
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Mencuci Tangan dengan Air Bersih
8 Memberantas Jentik di Rumah
9 Makan Buah dan Sayur Setiap hari
10 Tidak Merokok dalam Rumah

IV. STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Parameter
Hasil Pemeriksaan (cek sesuai kategori)
Tidak ada
Ada dan memenuhi
Syarat
Ada tapi tidak
memenuhi syarat
Milik Sendiri dan tidak
memenuhi Syarat
Bukan Milik Sendir dan
Memenuhi Syarat
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan Kotoran
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
Keadaan Rumah
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik
10. Bebas Tikus
Pekarangan
11. Kebersihan
12. Dimanfaatkan

44

Kandang (Bila ada)
13. Terpisah dari Rumah











Formatted: Tab stops: 0.25", Left + 5", Left