ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M
DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR.
SOETOMO SURABAYA
DISUSUN OLEH
IMANUDDIN
010030189- B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR
2002
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M
DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR.
SOETOMO SURABAYA
PENYUSUN
SUBHAN
NIM. 010030170 B
PEMBIMBING AKADEMIK
YESSY DESY ARNA, S.KP
PEMBIMBING KLINIK
______________________
LANDASAN TEORI
2.1 Pene!"#$n
Hidrocephalus adalah kelainan dimana terjadi peningkatan jumlah cairan
cerebrospinal dalam rongga otak dan atau spinal. (Staf pengajar IKA UI)
2.2 E"#%&%#
Kelainan Baaan (!ongenital "efect)
Infeksi
#eoplasma
$erdarahan intracranial
2.3 P$"%'#(#%&%#
Kelainan
Kongenital
Infeksi #eoplasma $erdarahan
% &bstruksi
salah satu
tempat
pembentukan
('entr.III ( I')
% &bstuksi
pada duktus
rongga
tengkorak
% )gn
absorbsi *!S
(+oramen
,onroe-
*uscha .
,agendie
Keradangan
jaringan otak
,eningkatn/a
jumlah cairan
dalam ruang
subarachnoid
0umlah *!S
% &bstruksi
tempat
pembentukan(
pen/erapan *!S
% 1angsang
an produksi *!S
,eningkatkan
jumlah cairan
dalam ruang
subarachnoid
$eningkatan 2ekanan terhadap 0aringan otak (Internal) dan tengkorak (eksternal)
Sutura belum menutup sempurna
$embesaran 1elatif &tak(Kepala
$K 3 $eningkatan
2IK
)gn. 1asa
#/aman 3 #/eri
)angguan
Akti4itas
1esiko tinggi
!idera
)gn. 1asa
#/aman 3 #/eri
POHON MASALAH
$eningkatan 0umlah !airan !erebrosinal
2erpasang Shunt Pen#n)$"$n TIK $embesaran kepala
Kejang
Resiko cidera #/eri ,untah )gn ,obilitas
1esiko tinggi )gn Integritas
kulit
Infeksi
#utrisi kurang dari kebutuhan
1esiko gangguan bersihan jalan nafas
2.* T$n+$ +$n Ge,$&$
2anda peningkatan 2IK3 #/eri Kepala- mual- mau muntah- oedema
papil s/araf
$embesaran relatif kepala (ukuran suboccipito 5 bregmatica)
$ot crack sign
Sunset sign
Ubun%ubun belum menutup saat aktun/a
"ahi melebar- kulit kepala menipis- tegang dan mengkilat
Bola mata terdorong kebaah (Sunset sign)
,enangis nada tinggi (pitched)
)angguan neurologis 3 kejang- gangguan s/araf pusat
$ada pemeriksaan penunjang ditemukan sutura belum
menutup(melebar6 *!S dengan atau tanpa kuman dengan biakan dimana
protein *!S normal atau menurun- *eukosit meningkat(tetap dan glukosa
menurun atau tetap.

2.- Pen$"$&$)($n$$n
% Istirahat mutlak
% !egah resiko ( gejala peningkatan 2ekanan Intra Kranial
% !egah resiko injuri(cidera
% !egah gangguan neurologis
Bebapa teknik pengobatan /ang telah dkembangkan meliputi pengurangan
produksi *!S dengan merusak sebagian fleksus (!horoidalis)
$engobatan dengan A7eta7olamid ("iamo8) untuk inhibisi *!S
,emperbaiki hubungan tempat poduksi (+leksus !horoidalis) dengan tempat
reabsorbsi
$engeluaran *!S ke organ ekstrakranial 3
% "rainase 'entrico%$eritonial
% "rainase *ombo 5 $eritoneal
% "rainase 'entriculo 5 $leural
% "rainase dari antrum mastoid
% "rainase dalam jantung('ena 0ugularis
2.. A(/0$n Ke1e!$2$"$n
"iagnosa Keperaatan /ang dapat muncul pada neonatus /ang mungkin muncul
adalah 3
9. 1esiko tinggi cidera b.d kejang- gangguan pust 4ital
:. )angguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d regulasi cairan inadekuat
;. $otensial Komplikasi 3 $eningkatan 2IK
Ren3$n$ "#n+$)$n 4
Re(#)% T#n# C#+e!$ 5.+ Ke,$n, G$n/$n P/($" 6#"$&
2ujuan 3 tidak terjadi cidera /ang diakibatkan oleh penurunan(gangguan pusat 4ital
Kriteria hasil 3
% 2idak ada kejang
% 2anda%tanda 4ital stabil
In"e!7en(# R$(#%n$&
Kaji tanda 4ital setiap : jam atau
bila perlu
$astikan posisi anak dalam keadaan
aman- jauhkan benda berbaha/a
Hindari manipulasi berlebihan-
lakukan pengukuran tanda 4ital
segera setelah melakukan tindakan
dalam jangka relatif lama
)angguan pusat 4ital sebagai mani4estasi
gangguan neurologis(akibat peningkatan 2IK
dapat terjadi dalam aktu /ang sangat cepat
dan dapat menimbulkan gangguan /ang buruk
Kejang /ang tidak terkontrol mempengaruhi
fungsi motorik dan sensorik
,anipulasi berlebih terutama pada kepala
dapat menimbulkan peningkatan tekanan
intracranial /ang dimani4estasikan dengan
perubahan tanda 4ital
$asang sudip lidah saat kejang
Berikan obat antikon4ulsi bila perlu
sesuai prosedur pengobatan
&bstruksi napas dapat terjadi saat kejang
$emberian obat antikon4ulsan lebih utama
diberikan pada kecenderungan kejang /ang
sering
G$n/$n Ke(e#85$n$n C$#!$n +$n E&e)!"%&#" 5.+ Re/&$(# 3$#!$n #n$+e)/$"
2ujuan 3 Kebutuhan !airan tubuh terpenuhi dan elektrolit tubuh dalam status
maintenens
Kriteria hasil 3
% Intake dan &utput cairan seimbang
% Kadar <lektrolit dalam batas normal
In"e!7en(# R$(#%n$&
Kaji intake dan output harian
Ukur lingkar kepala dan berat
badan secara teratur
Berikan cairan sesuai kebutuhan
Kaji tanda%tanda dini adan/a
dehidrasi
Ajarkan pada keluarga untuk
memberikan cukup minum pada
anak
Koreksi(e4aluasi pemberian cairan
minimal ; hari sekali dengan
pemeriksaan elektrolit
$emenuhan cairan sangat dipengaruhi oleh
berbagai faktor 3 intake- suhu- BB- cara masuk
cairan- dsb
Berat badan merupakan indikator kasar
gangguan nutrisi dan cairan tubuh
!airan rumatan dan cairan koreksi diperlukan
untuk meningkatkan status cairan tubuh
Hiper4entilasi dan diaporesis dapat tidak
terkontrol6 tetapi beresiko menimbulkan
dehidrasi
,oti4asi keluarga dalam memenuhi kebutuhan
cairan ( elektrolit bagi anak
$emeriksaan kadar #a dan K merupakan
indikator penting status cairan tubuh
P%"en(#$& K%81&#)$(# 4 Pen#n)$"$n Te)$n$n In"!$)!$n#$&
2ujuan 3 2idak terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Kriteria hasil 3
% 2idak ada tanda%tanda peningkatan 2IK 3 muntah- kejang- reflek pupil
menurun
% *ingkar kepala tetap(menurun bertahap
In"e!7en(# R$(#%n$&
Kaji adan/a tanda%tanda
peningkatan tekanan intrakranial
Hindari manipulasi berlebih pada
daerah kepala- punggung dan leher
$osisikan tulang belakang klien
dalam kondisi lurus6 hindari
hiperfleksi(hiperekstensi kepala
Kolaborasi obat%obat antibiotik(
antineoplasma( penekan susunan
s/araf pusat bila ada indikasi
Kaji efek steroid bila ada indikasi
penggunaan steroid
$eninkatan 2ekanan Intrakranial
mengakibatkan muntah- n/eri kepala- dan
gangguan pupil.
Hidrocepalus /ang dikibatkan oleh obstruksi(
neoplasma dapat menjadi lebih buruk akibat
perubahan posisi /ang tidak menguntungkan
Hiperfleksi(hiperekstensi kepala dapat
memprofokasi peningkatan 2IK
<4aluasi terhadap keja(efek smping obat
diperlukan dalam mengatasi masalah
peningkatan tekanan intrakranial
<fek steroid terhadap peningkatan 2ekanan
Intrakranial dapat terjadi dengan berlahan(tiba%
tiba
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 PENGKA9IAN
2anggal masuk 3 = ,ei :>>9 0am ,asuk 3 9>.;> ?IB
1uang 3 #eonatus (Isolasi I) #o. 1eg. ,ed 3 9>>@:;9A
$engkajian 3 := ,ei :>>9
1.1 I+en"#"$(
#ama Klien 3 B/. , #ama &rang 2ua 3 2n. S
2gl *ahir 3 B ,ei :>>9 Umur 3 :C tahun
0enis Kelamin 3 laki%laki 0enis Kelamin 3 *aki%laki
Suku(bangsa 3 0aa(Indonesia Suku(Bangsa 3 0aa(Indonesia
Agama 3 Islam Agama 3 Islam
$endidikan 3 % pendidikan 3 S*2A
$ekerjaan 3 % $ekerjaan 3 Sasta
Alamat 3 Simolaang III Sb/
1.2 R#2$:$" Ke1e!$2$"$n
9.:.9 1ia/at $en/akit Sekarang
Klien masuk rumah sakit dengan dibaa oleh keluarga(orang tua setelah
sebelumn/a dilahirkan karena terdapat pembesaran kepala- *ingkar kepala
(ukuran frontooccipital) @D !m. Sutura tidak menutup sempurna dan ubun%
ubun tegang. Kondisi ini mengakibatkan ba/i tidak dapat menggerakkan
kepala dan selalu menangis. Saat ini klien telah dioperasi dengan dipasang
shunt 4entriculobdominal (tanggal :> ,ei :>>9). Kulit kepala tidak tegang
dan anak relatif tenang.
9.:.: 1ia/at Kehamilan
Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita pen/akit- Ibu tidak menderita pen/akit
demam- campak- atau perdarahan serta mules /ang berlebihan. Ibu juga tidak pernah
mengalami trauma fisik selama kehamilan.
Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirin/a ke Bidan dan 1umah Sakit. Ibu
mengetahui baha ba/in/a akan besar setelah mendapatkan penjelasan dari dokter
dan dianjurkan untuk bersalin di 1umah Sakit.. Ibu tidak mengkonsumsi jamu atau
obat%obatan selama hamil kecuali /ang didapatkan dari $uskesmas(1umah Sakit.
9.:.; 1ia/at $ersalinan
$ersalinan dilakukan secara operatif (Sectio !aesarea) di 1umah Sakit AU1I
dalam kondisi aterm. Ba/i menangis spontan kuat- A$)A1 Skor =%9>.
Ba/i(klien tidak mengalami !/anosis(icterus. Berat badan saat lahir ;D>>
gram- $anjang badan @D !m. Berat placenta tidak diketahui.
9.:.@ 1ia/at $en/akit Keluarga
&rang tua tidak ada /ang menderita pen/akit jantung- paru- pen/akit kencing manis-
pen/akit gondok atau pen/akit kronis lainn/a. "ari keluarga tidak ada ria/at
keturunan /ang mengalami <pilepsi. 2erdapat ria/at hidrocephalus dari garis
keturunan ibu.
GENOGRAM
POLA;POLA KESEHATAN
9. $ola ,anajemen Kesehatan
Ibu mengatakan baha baru saat ini klien dibaa berobat- dari 1umah Sakit
AU1I klien segara dirujuk ke 1S "r. Sutomo.
:. $ola Kebutuhan #utrisi
Anak mendapatkan minuman ASI dan $ASI dengan jumlah sekitar ;D>
cc(hari. Klien tidak mengalmi muntah saat makan- kemampuan menghisap
cukup kuat.
;. $ola <liminasi
Klien b.a.b ;%D E(hari- tidak mengalami mencret atau feses cair.
Klien b.a.k D 5 B kali sehari dengan jumlah urine tidak terhitung (kurang lebih
:>> cc) arna urine kuning jernih.

@. $ola Akti4itas *atihan
,ata Klien belum bisa mengikuti gerakan benda secara penuh- reflek mata
terhadap benda baik- Klien belum dapat menggerakkan kepala miring kekanan
kekiri. Kepala cenderung hiperekstensi. Klien han/a di tempat tidur.
Klien tampak menangis bila dilakukan manipulasi berlebih pada kepala atau
saat pakaian basah. Suara tangisan hampir tidak terdengar.
D. $ola Istirahat 5 2idur
Klien tidur sekitar => F aktu harian. Klien sering terbangun dengan
manipulasi.
1.3 Pe8e!#)($$n <#(#)
Kesadaran 3 !omposmentis
#adi 3 9:> E(menit
$ernafasan 3 @> E( menit
Suhu tubuh 3 ;B-:
&
!
$anjang Badan 3 @B !m
Berat Badan 3 ;@D> gram
*ingkar Kepala 3 @@ !m
*ingkar "ada 3 ;B !m
Kulit 3
2urgor elastis- hiper(hipopigmentasi tidak ada- c/anosis tidak ada- icterus tidak
ada- tumor dan oedema tidak ditemukan. 2erdapat lesi pada telinga kiri dn ruam
pada pipi kiri serta terdapat luka tertutup kassa pada punggung- abdomen dan
kepala bagian parietal kanan. Keadaan balutan cukup bersih.
Kepala 3
Bentuk kepala relatif simertis- sutura belum menutup. Bentuk tulang kepala
cenderung melebar pipih pada tulng parietal (ship shape). 2idak ada hematoma-
moulage relatif. 2idak ada caput succadeum maupun cephal hematoma. Kulit kepala
tidak tegang dan cenderung berkerut. 2eraba shunt pada sisi kanan kepala (parietal)
menuju ke leher dan abdomen.
,ata 3
$osisi simetris- ditemukan sunset sign- kornea jernih- iris simetris ukuran 9> mm-
reflek pupil positif simetris- conjungti4a ananemis- sclera anicteric- hifema tidak
ditemukan- ptosis- nigtagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata
simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. 'isus tidak
diketahui.
Hidung 3
Simetris- bersih- !onchae tidak membesar- tidak ada pernafasan cuping hidung-
terdapat sedikit lendir pada hidung
2elinga 3
Simetris- bersih- tidak ada tanda radang telinga(mastoid. ,embrana timphani
utuh. 1efleks terhadap suara kurang (blink refleks negatif)
,ulut 3
Bibir tidak c/anosis- mukosa mulut lembab- bibir tremor tidak ditemukan- tonsil
tidak membesar- oropharing tidak hiperemis. Suara tangisan lemah hampir tak
terdengar.
*eher 3
2idak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar submandibular. 2idak
ditemukan distensi 4ena jugularis.teraba shunt
"ada 3
Inspeksi 3 *ingkar dana ;B !m- bentuk simetris- trhill ape8 tidak ditemukan-
$alpasi 3 )erak dada simetris- focal fremitus simetris- teraba shunt
$erkusi 3 2idak ditemukan pekak abnormal
Auskultasi 3 Suara napas lapang paru 4esikuler tanpa hee7ing dan ronchii. Suara
jantung S9S: tanpa split( suara jantung tambahan.
$erut 3
Bentuk simetris- tidak ditemukan massa- kulit supel- distensi 4ena abdominal
tidak ditemukan- n/eri tekan tidak terindikasi- Bising usus tidak meningkat-
abdominal bruits tidak ditemukan- 2idak ditemukan pembesaran limfe ( hepar.
<kstremitas
*ingkar lengan kiri = !m- bentuk simetris tanpa ada lesi(bekas lesi. 2idak
ditemukan deformitas- krepitasi.
)enital
2estis sudah turun- simetris- tidak terdapat pembesaran abnormal- tidak terdapat
fimosis.
Anus
*ubang anus ada- posisi simetris
1efleks 3
1efleks morro 3 positif
1efleks $lantar 3 baik- simetris
Sucking refleks 3 positif- kuat
1ooting refleks 3 positif
Pe8e!#)($$n Pen/n,$n 4
1adiologi 3 )ambaran Scanning menunjukkan tidak adan/a massa(tumor dan
terjadi pembesaran pada 4entrikel III
*aboratorium (tanggal := dan :A ,ei :>>9)
Hb 3 99-: mgF (9;-@ 5 9=)
Ht 3 ;B F (@> 5 D@F)
<ritrosit 3 ;.DA>.>>> (@-D 5 A-D juta)
*eukosit 3 9;B>> (C>>>%99.>>>)
2rombosit 3 ;@:.>>> (9D>%@D> ribu)
*!S
Sel 3 @; (> 5 D)
,onomuchlear 3 ==F
$,# 3 9: F
$emeriksaan gram3 (%)
$emeriksaan kultur 3 (%)(<. !olli
Analisa "ata
DATA ETIOLOGI MASALAH
"S3%
"&3
$embesara relatif
kepala (lingk. Kpl @@
cm)
Sutura belum menutup
2erdapt shunt
)angguan kongenital- infeksi-
neoplasma- perdarahan
$eningkatan relatif *!S
$enekanan jaringan otak (internal) dan
tulang tengkorak (eksternal)
$eningkatan 2IK
,untah- kejang- kaku kuduk- n/eri
kepala- reflek pupil menurun
1esiko tinggi
peningkatan 2IK
"S 3%
"& ,enangis lemah
(pitched)
$ebesaran kepala
Sutura belum menutup
ba/i tidak mampu
berpindah
$eningkatan relatif *!S
$eningkatan 2IK Kelemahan
Keterbatasan akti4itas
1esiko kejang- muntah- kaku kuduk
,udah terjatuh
,udah mengalami aspirasi
1esiko tinggi
cidera
"S 3 %
"& 3
2erdapat luka operasi
2erdapat ruam di pipi
2erdapat luka di
telinga
$roduksi *!S ,eningkat
$embesaran relatif $rosedur
Kepala &peratif
,obilisasi terbatas *uka
Kerusakan jaringan kulit
)angguan
Integritas Kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
9. 1esiko tinggi peningkatan 2ekanan Intra Kranial b.d peningkatan produksi
*!S
:. )angguan Integitas kulit b.d ,obilisasi fisik minimal
;. 1esiko tinggi cidera b.d kelemahan- kondisi maturitas kurang
3.2 Pe!en3$n$$n
D#$n%($ Ke1e!$2$"$n 4 Re(#)% "#n# Pen#n)$"$n Te)$n$n In"!$)!$n#$& 5.+
1en#n)$"$n LCS
2ujuan 3 tidak terjadi peningkatan 2IK selama peraatan
Kriteria hasil 3
% 2idak ada tanda%tanda peningkatan 2IK
% *ingkar kepala tetap(menurun bertahap
In"e!7en(# R$(#%n$&
Kaji adan/a tanda%tanda
peningkatan tekanan intrakranial 3
kejang- muntah-
1eflek pupil caha/a menurun
*akukan manipulasi secara hati%hati
terutama pada daerah kepala-
punggung dan leher
$osisikan tulang belakang klien
dalam kondisi lurus6 hindari
hiperfleksi(
hiperekstensi kepala
Kaji kondisi shunt setiap hari
$eningkatan 2ekanan Intrakranial
mengakibatkan ubun%ubun cembung- muntah-
n/eri kepala- dan gangguan pupil.
,anipulasi berlebih dapat memprofokasi
timbuln/a peningkatan 2IK
perubahan posisi /ang tidak menguntungkan
seperti Hiperfleksi(hiperekstensi kepala dapat
mempengaruhi tekanan intrakranial serta
mempengaruhi shunt
kerusakan(sumbatan pada shunt dapat
mempengaruhi tekanan intrakranial
D#$n%($ Ke1e!$2$"$n 4 G$n/$n In"e!#"$( K/&#" 5.+ M%5#&#($(# <#(#)
M#n#8$&
2ujuan 3 tidak terjadi gangguan integritas kulit
Kriteria hasil 3
% Kulit dalam kondisi bersih dan kering
% *uka(ruam tidak ditemukan lagi
In"e!7en(# R$(#%n$&
Kaji lokasi- luas dan kedalaman
luka
Kaji kondisi kulit lainn/a /ang
beresiko timbuln/a luka
*akukan peraatan luka
*uka akibat tekanan (shore ound) dapat
melebar bila tidk disertai tindakan /ang
adekuat
*uka dapat timbul dari daerah /ang ban/ak
mengalami penekanan
,engatasi(mengobati luka dan mencegah
*akukan perubahan posisi tiap :
jam
infeksi
,eminimalkan resiko terbentukn/a shore
ound baru
D#$n%($ Ke1e!$2$"$n 4 Re(#)% "#n# C#+e!$ 5.+ )e&e8$0$n, )/!$n )e($+$!$n
$)$n 5$0$:$
2ujuan 3 tidak terjadi peningkatan cidera(injuri pada organ(sistem tubuh
Kriteria hasil 3
% Kondisi tubuh dan sistem tubuh relatif stabil
% 2anda%tanda 4ital stabil
In"e!7en(# R$(#%n$&
Bersihkan lingkungan klien dari
benda berbaha/a
Asistensi(jaga klien selama
dilakukan prosedur
$erhatikan tanda%tanda kejang
Atur posisi klien
Benda berbaha/a dapat men/ebabkan cidera
,eminimalisasi resiko cidera
Kejang dapat terjadi akibat peningkatan 2IK
Injuri dapat terjadi akibat gestur /ang tidak
tepat
3.3 Pe&$)($n$$n +$n E7$&/$(#
2anggal := April :>>9
"iagnosa I 3 1esiko tinggi peningkatan 2IK b.d peningkatan *!S
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S3%
"&3
$embesara relatif
kepala (lingk. Kpl @@
cm)
Sutura belum
menutup
2erdapt shunt
,elakukan pengaa%
san tanda peningkatan
2IK satu jam sekali dan
saat dilakukan
manipulasi
,engganti posisi tiap
satu jam sekali
,engkaji kondisi shunt
,elakukan pengurutan
daerah shunt
S 3 %
& 3 *ingkar kepala tidak bertambah-
distensi fontnel tidak ditemukan
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kanan
A 3 1esiko penigkatan 2IK masih
ada
$ 3 +rekuensi pengaasan resiko
2IK meningkat dapat dikurangi
"iagnosa II 3 )angguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal- prosedur operasi
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S 3 %
"& 3
2erdapat luka
operasi
2erdapat ruam di
pipi
2erdapat luka di
telinga
%,engkai kondisi luka
%,embedakan luka
operatif dengan luka
tekanan
%mengkaji kondisi kulit
/ang beresiko luka
%meraat luka di
bagian kepala- telinga
dan pipi
%,emberi salep
antibiotika sesuai
kebutuhan dan ad4is
dokter
%mengubah posisi klien
S3%
& 3
%*uka kering bagian kepala- luka
basah (shore ound) bagian telinga
dan ruam pipi kmerahan
%Kondisi luka bersih- diberi salep
antibiotik
%*uka operasi tertutup- penutup
bersih dan kering
%Klien posisi miring
A6 )angguan integritas kulit masih
terjadi
$ 3 Inter4ensi dilanjutkan dan KI<
ibu untuk membersihkan sisa ASI di
mulut dengan baik

"iagnosa III 3 1esiko tinggi !idera b.d kelemahan- kurng kesadaran akan baha/a
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S 3%
"& ,enangis lemah
(pitched)
$ebesaran kepala
Sutura belum
menutup ba/i tidak
mampu berpindah
%,embersihkan tempat
tidur klien
%mengganti kain /ang
basah
%,emperhatikan tanda
kejang
%,engatur posisi klien
%memasang pakaian
agak longgar
S 3 %
& 3
%2empat tidur bersih
%kain(pakaian bering
%kejang tidak terjadi
%tanda 4ital normal
%klien dalam posisi miring
A 3 1esiko tinggi cidera
$ 3 Inter4ensi dilanjutkan- KI< Ibu
teknik stimulasi dan cara mencegah
injuri
Tanggal 29 Mei 2001
"iagnosa I 3 1esiko tinggi peningkatan 2IK b.d peningkatan *!S
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S3%
"&3
$embesara relatif
kepala (lingk. Kpl @@
cm)
Sutura belum
menutup
2erdapt shunt
,elakukan pengasan
tanda peningkatan 2IK
dua jam sekali dan saat
dilakukan manipulasi
,emposisikan klien
miring
,engkaji kondisi shunt
,elakukan pengurutan
daerah shunt
S 3 %
& 3 tidak terdapat kejang-muntah
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kanan
,enangis pitched
A 3 1esiko peningkatan 2IK masih
ada
$ 3 tindakan tetap dilanjutkan
"iagnosa II 3 )angguan Integritas Kulit b.d mobilitas fisik minimal- prosedur operasi
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S 3 %
"& 3
2erdapat luka
operasi
2erdapat ruam di
pipi
2erdapat luka di
telinga
%,engkai kondisi luka
%mengkaji kondisi kulit
/ang beresiko luka
%meraat luka di
bagian kepala- telinga
dan pipi
%,emberi salep
antibiotika sesuai
kebutuhan dan ad4is
dokter
%mengubah posisi klien
%,elakukan
pen/uluhan pada ibu
tentang teknik
men/usui /ang baik
dan cara membersihkan
tumpakan ASI
S3%
& 3
%*uka kering bagian kepala- luka
basah (shore ound) bagian telinga
dan ruam pipi kemerahan
%Kondisi luka bersih- diberi salep
antibiotik
%2idak ada diaper rash
%*uka operasi tertutup- penutup
bersih dan kering
%Klien posisi miring
%Ibu mengatakan mengerti isi
pen/uluhan /ang diberikan
%Ibu mendemonstrasikan teknik
men/usui /ang baik
A6 )angguan integritas kulit masih
terjadi
$ 3 tindakan tetap dilanjutkan
"iagnosa III 3 1esiko tinggi !idera b.d kelemahan- kurangn/a kesadaran akan baha/a
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S 3% %mengganti kain /ang S 3 %
"& ,enangis lemah
(pitched)
$ebesaran kepala
Sutura belum
menutup
Ba/i tidak mampu
berpindah
basah
%,emperhatikan tanda
kejang
%,engatur posisi klien
%memasang pakaian
agak longgar
%,elakukan
pen/uluhan teknik
stimulasi dan cara
mencegah injuri
& 3
%2empat tidur bersih
%kain(pakaian bering
%kejang tidak terjadi
%tanda 4ital normal
%klien dalam posisi miring
%Ibu mendemonstrasikan stimulasi
kulit dan mengatakan akan selalu
berhari%hti membaa ba/in/a
A 3 1esiko tinggi cidera
$ 3 2indakan tetap dilanjutkan
2angal ;> ,ei :>>9
"iagnosa I 3 1esiko tinggi peningkatan 2IK b.d $eningkatan *!S
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S3%
"&3
$embesara relatif
kepala (lingk. Kpl @@
cm)
Sutura belum
menutup
2erdapt shunt
,elakukan
pengaasan tanda
peningkatan 2IK dua
jam sekali dan saat
dilakukan manipulasi
,engubah posisi klien
,elakukan manipulasi
berlebih dan melihat
respon ba/i
S 3 %
& 3 tidak terdapat kejang-muntah
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kiri
,enangis pitched
2idak ada tanda peningkatan 2IK
dengan manipulasi berlebih
A 3 ,asalah teratasi
$ 3 ,onitoring maintenens tetap
dilakukan
"iagnosa II 3 )angguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal- prosedur operasi
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S 3 %
"& 3
2erdapat luka
operasi
2erdapat ruam di
pipi
2erdapat luka di
telinga
%meraat luka di
bagian kepala- telinga
dan pipi
%,emberi salep
antibiotika sesuai
kebutuhan dan ad4is
dokter
%mengubah posisi klien
S3%
& 3
%*uka di kepala- telinga dan pipi
mengering
%Kondisi luka bersih- diberi salep
antibiotik
%2idak ada diaper rash
%*uka operasi tertutup- penutup
bersih dan kering
%Klien posisi miring kiri
A6 )angguan integritas kulit masih
terjadi
$ 3 tindakan tetap dilanjutkan

"iagnosa III 3 1esiko tinggi !idera b.d kelemahan- kurang kesadaran akan baha/a
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S 3%
"& ,enangis lemah
(pitched)
Ba/i tidak mampu
berpindah
(mobilisasi minimal)
%mengganti kain /ang
basah
%,engatur posisi klien
%,embersihkan tempat
tidur
S 3 %
& 3
%2empat tidur bersih
%kain(pakaian bering
%kejang tidak terjadi
%tanda 4ital normal
%klien dalam posisi miring kiri
A 3 ,asalah berkurang
$ 3 ,onitoring tetap dilakukan
2anggal ;9 ,ei :>>9
)angguan Integritas Kulit b.d mobilisasi fisik minimal
D$"$ T#n+$)$n E7$&/$(#
"S 3 %
"& 3
2erdapat luka post
operasi- kondisi
kering
1uan pipi dan luka
di telinga telah
mengering
%meraat luka di
bagian kepala- telinga
dan pipi
%,emberi salep
antibiotika sesuai
kebutuhan dan ad4is
dokter
%mengubah posisi klien
S3%
& 3
%*uka di perut dan punggung
mengering
%Kondisi luka bersih- diberi salep
%2idak ada diaper rash
%Klien posisi miring kanan
A6 )angguan integritas kulit masih
terjadi
$ 3 tindakan tetap dilanjutkan