ERUPSI OBAT

Dr. Tjokorde Made Sugatha, SpKK

PSPD Unram-SMF I.K. Kulit dan Kelamin
RSUD Mataram
Obat
(Dx, Px, Tx)
Adverse Drug Reaction
(ADR)


kulit organ


drug eruption
(erupsi obat)
- ringan
- berat
IDENTIFIKASI ERUPSI OBAT
1. Riwayat penggunaan obat-obat yang
dicurigai / reaksi silang
2. Penyebab lain selain obat-obatan
3. Waktu kejadian
4. Kadar obat / dosis
5. Reaksi terhadap penghentian obat
6. Reaksi terhadap pemberian ulang




ERUPSI OBAT
Metabolisme obat
Status imunologi penderita
Penyakit lain
Obat lain yang diberikan
bersamaan
Tidak diketahui
Non imunologis
Imunologis
Respon imun (immune response) terhadap
obat
metabolit
kontaminan
Human Leukocyte Antigen (HLA)
Kondisi klinis
Abnormalitas metabolisme obat
Respon imun reaksi hipersensitivitas

sensitisasi o.k. paparan obat sebelumnya
reaksi silang
PATOGENESIS ERUPSI OBAT
REAKSI TIPE I
(IgE dependent))
Histamine
Eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis
Leukotriene C4
Prostaglandin D2
Cytokines
Mast cell
Basophil
Kulit Respiratory Tract Cardiovascular
Pruritus
Urticaria
Kontraksi
- Smooth muscle
- Sekresi mocous
- Laryngeal edema
Dilatasi / permeabilitas

- Edema
- Hypotension
REAKSI TIPE II
(Ab mediated)











Contoh: thrombocytopenic purpura
obat
sel
Ig Complement
(IgG, IgM)



Cell damage
(cytolysis)
aktifasi complement

anaphylatoxin
(C3a, C5a)

mast cell
basophil

mediators
release
REAKSI TIPE III
(Immune complex)
Contoh :
- Serum sickness
- Vasculitis
- Arthus Reaction
Immune complex
REAKSI TIPE IV
(cell mediated)
Contoh:
Erythema Multiforme
T lymphocytes / CMI
Bentuk Klinis Erupsi Obat

1. Exanthems
2. Hypersensitivity Syndrome
3. Urticaria / Angioedema
4. Red man syndrome
5. Reaksi fotosensitivitas
6. Pustular Reaction
7. Drug Induced Pigmentation
8. Vasculitis & serum sickness like reactions
9. Fixed drug reaction
10. Lichenoid reactions
11. Bullous drug reactions
Paling sering dijumpai
Etiologi
- Penisillin
- Sulfa methoxazole / Trimetoprim
Masa awitan: - 1 mg 2 mg sesudah Tx
- sesudah stop Tx
Pathogenesis: T cell Dermatitis Kontak Alergi ?
Klinis:
- maculopapular (erithema + papula)
pada inguinal / aksila
menyebar dalam 1 2 hari
- pruritus: ++ DD viral infections
Berat Complex exanthems (Hypersensitivity Syndromes)
- demam + rash
- hepatitis
- nephritis - dsb
1. EXANTHEMS (morbiliform / Scarlatiniform)
Insidens : 1 : 5000 Px
Masa awitan : 2 mg 6 mg febris
Klinis:
- morbiliformis - eczema
(fase awal) - bullae
- purpura
- mengelupas
- tanda lain : - mukosa
- pharingitis
- lymphadenopathy
- hepatosplenomegali
- Lab: - eosinophilia
- lymphocytosis
- LFT
- nephritis
2. HYPERSENSITIVITY SYNDROME
Contoh :
Anti convulsant Hypersensitivity Syndrome
- Dilantin Hypersensitivity Syndrome
- Phenobarbital Hypersensitivity Syndrome
- Carbamazepine Hypersensitivity Syndrome

Sulfonamide Hypersensitivity Syndrome

Allopurinol Hypersensitivity Syndrome
Etiologi : Penisilin / lactam
Aspirin / NSAID
Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor

Patogenesis: - Non imunologi
- Imunologi

Penisilin / lactam reaksi tipe I
Aspirin / NSAID urtikaria non imunologi
merubah metabolisme prostaglandin

degranulasi mast cell

ACE inhibitor Angioedema (Quinckes edema)
3. URTICARIA / ANGIOEDEMA
Etiologi : Vancomycin iv
histamin

Klinis:
- makula pada umumnya pada leher belakang
menyebar ke badan, muka dan lengan
- angioedema
- pruritus
- hipotensi
4. RED MAN SYNDROME
Fotosensitivitas - Reaksi Foto toksik - Reaksi Likenoid
- ReaksiFoto alergik - Pseudoporfiria

Etiologi : - Tetrasiklin
- Amiodaron
- NSAID
Mekanisme - absorbsi obat terhadap UV
- penetrasi UV pada kulit

Reaksi Foto toksik : - dose related obat / UV
- beberapa jam hari sesudah paparan
- menetap sesudah stop Tx

Reaksi Foto alergik: - tidak dipengaruhi dosis
- terjadi sesudah beberapa kali paparan
- hipersensitivitas pruritus / eksematosa
- menetap sesudah stop Tx

5. REAKSI FOTOSENSITIVITAS
(Photosensitive Drug Reaction)
Obat photosensitizer
Reaksi Likenoid
(Lichenoid photo eruption)
Etiologi : Thiazide (diuretic)
Quinidine
NSAID

Lokasi sun exposed / photo distribution
Effloresensi papula eritematus
plakat
Reaksi pseudoforpiria
(Pseudophorphyria reaction)
Etiologi : Naproxene
Furosemide
Tetracycline
Dapsone

Effloresensi : bulla (~ Porfiria cutanea tarda)
(1) Acute Generalized Exanthematous Pustulosis
(AGEP PEGA)

Sin : Pustular Drug Eruption, Toxic Pustuloderma
Etiologi : - merkuri
- beta lactam
- macrolide
Insidens : Ax Psoriasis vulgaris (+) pada 17% kasus
Masa awitan : + 5 hari sesudah Tx
Klinis : - Scarlatiniform erythema
menyebar pustulasi < 5 mm
(Nikolsky sign: dapat + )
desquamasi
- febris (+)
Lab : Neutrofilia; Eosinofilia
6. ERUPSI PUSTULAR
(2) Acneiform Eruption

Etiologi :
glucocorticoid, isoniazid,
androgen, phenitoin
dsb
Klinis :
lokasi pada area yang atipikal
- monomorfisme (Comedone -)
Etiologi : - minosiklin
- chloroquine / hydroxy chloroquine
- quinacrine
- quinidine
- clofazimine
- zidovudine
- chlorpromazine

Pathogenesis:
- Post Inflammatory Hyperpigmentation
( Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi)
- timbunan obat pada kulit
7. DRUG INDUCED PIGMENTATION
klinis menyerupai, immune complex (-)

Etiologi : Cefaclor
Masa awitan : + 7 hari
Klinis :
urtikaria dengan warna lebih gelap pada sentral
pruritus
edema / bengkak pada akral
nyeri sendi kaki / tangan
8. VASCULITIS & SERUM SICKNESS LIKE
REACTIONS
Obat / erupsi di tempat yang sama
Reaksi silang + (50% sekitar mulut / genitalia)

Etiologi : - NSAID
- mefenamic acid
- sulfonamide
- trimethoprim
- barbiturate
- tetracyclin
- dsb
Pathogenesis : ( HLA ) ?
Klinis :
bercak merah iris / target lesion blister
erosi prolonged / permanent Post
Inflammatory Hyperpigmentation
9. FIXED DRUG REACTION
(Fixed Eruption)
Etiologi : Hydrochlorothiazide
NSAIDs
d-penicillamine
Captopril
Quinidine

Klinis : Lichenoid photo eruption UV
generalized

Klinis : - papula
- plakat
- exfoliative erythema

10. LICHENOID REACTION

- Erythema multiforme

- Stevens Johnson Syndrome

- Toxic Epidermal Necrolysis

11. BULLOUS DRUG REACTION
Sifat : - self limited
- Gx ringan / exanthems
- berulang
Etiologi : HSV 1 & HSV 2
Herpes Simplex Associated Erythema Multiforme (HAEM)
(Erythema multiforme minor)
Pathogenesis T lymphocyt HLA
Klinis : prodrome : minimal s/d ringan
lesi kulit : makula eritema batas jelas meninggi
papula edematus dlm 24-48 jam
ring erythematous
central flat purpuric
3 zones target (iris) lesion:
- central purpura
- elevated / edematous pale ring
- macular erythema
ERYTHEMA MULTIFORME
EM HSV EM minor ( HAEM )

SJS
TEN

True EM :
EM minor
EM with mucosa involvement
Drugs EM major
SJS / TEN

SJS TEN
Insidens per tahun 1,2 1,6 / 1 juta 0,4 1,2 / 1 juta
Area tubuh < 10% > 30%
Lesi awal Atypical targetoid
lesion
Erythema + nyeri
epidermolysis
Ethiology Obat-obatan
(50%)
Obat-obatan
(80%)
Obat-obatan - trimethoprim / sulfamethoxazole
- sulfadexine
- anti biotika penisillin
- carbamazepine
- NSAID
Pathogenesis Type III / IV Type III / IV
1. Identifikasi penyebab / eliminasi obat penyebab
2. Pengobatan aktif
- supressi proses penyakit
a) Steroid
methyl prednisolon p.o.1-2 mg/kg BB/hari tap. off
b) mempertahankan hemodinamika, elektrolit dan protein
c) Antibiotika
3. Supportive therapy
- kulit perawatan luka
- mata
- pernafasan
- nutrisi
PENATALAKSANAAN SJS / TEN
Definisi : - keradangan
- bukan karena infeksi
- gatal
Klasifikasi
1. Dermatitis Endogen
- Dermatitis atopik
- Dermatitis numularis
- Dermatitis seboroika
2. Dermatitis Eksogen (Dermatitis kontak)
- Dermatitis kontak iritan
- Dermatitis kontak alergik
- Dermatitis kontak sinar
(Photo contact dermatitis)
DERMATITIS
(ECZEMA EKSIM)
- karena sifat kimiawi kerusakan sel
- dapat terjadi pada paparan pertama


Pembagian :
- Dermatitis kontak iritan akut
- Dermatitis kontak iritan kronis

ditentukan oleh : - konsentrasi
- pH
DERMATITIS KONTAK IRITAN
- karena reaksi hypersensitivitas tipe lambat
- fase sensitisasi fase elisitasi


Etiologi - Nikel - pewarna
- Chrom - pewangi
- Cobalt - dsb

Klinis : - gatal
- eritema, eksudasi, likenifikasi

DERMATITIS KONTAK ALERGIK
Prinsip:

Kontak Alergen baca 48 jam
72 jam


- Standard Patch Test
- Bahan yang dicurigai
PATCH TEST
(UJI TEMPEL)
Dermatitis atopik
Sinonim:
Atipic eczema
Eczema constitutionnel
Neurodermatitis constituonalis
Prurigo besnier

Definisi
Keradangan kulit bersifat gatal, menahun
Residif
Terjadi pada bayi, anak, dewasa
Riwayat atopik diri sendiri / keluarga
berupa :
dermatitis atopik,
rinitis alergi,
asma bronkial

Patofisiologi
Penyebab belum jelas
Faktor yang berpengaruh:
imunologik
genetik
gangguan biokimia

Inhalant alergen : pollen
bulu hewan
debu rumah
Food alergen
Non imunollogi

Bentuk klinis
Dermatitis atopik pada bayi(2 bulan-2 tahun)
Scalp,muka,leher
Papul dan vesikel diatas makula erythematous
Dapat eksudatif
Dermatitis atopik pada anak(2-10 tahun)
Fosa kubiti, poplitea, muka, leher
Lebih kering, berupa makula erythematous, papul
ekskoriasi, likenifikasi
Dermatitis atopik dewasa
Fosa kubiti, poplitea, pergelangan tangan
papul, vesikel dan likenifikasi
Diagnosis
Ditegakkan berdasar sekurang kurangnya 3
kriteria mayor dan 3 kriteria minor Hanifin
Rayka.
Kriteria mayor :
1. pruritus
2. Morfologi dan distribusi lesi khas
3. kronik, sering kambuh
4. Riwayat atopik
Kriteria minor:
Xerosis, iktiosis
Dermatitis pada tangan
Dermatitis putting susu
Konjungtivitis rekuren
pityriasis alba
dll
Diagnosa banding
Fase infantil:
- seborrhoic dermatitis
- dermatitis exfoliativa neonatorum
Fase kanak-kanak:
- dermatitis kontak alrgik
- dermatomikosis superficialis
Fase dewasa:
- psoriasis vulgaris
- pyoderma
- dishydrotic eczema
Terapi dan prognosa
Kumat kumatan
Antihistamin
Kortikosteroid
Antibiotik kalau ada sekunder infeksi