Diagnosis & Tatalaksana Kejang

& Epilepsi padaAnak

Introduksi:
Epilepsi adalah sindroma kelainan faal otak berulang
yang tampak dengan seizure, fit atau kejang/konvulsi >
2 kali tanpa penyebab & yang tidak dihasut (unprovoked)
Insidens epilepsi sedunia 0,4 0,8%.
Kira-kira 5 9% orang mengalami kejang seumur
hidup, termasuk kejang febris pada masa anak.
Hanya pada 32% of pasien kejang ada kelainan neuro-
logis atau sistemis yang dapat ditentukan: seperti
tumor, febris, hipoglukemia, renjetan (stroke) dll.
Kasus yang lain (68%) disebut idiopatik, sesuai dengan
definisi epilepsi.
Definisi kejang / konvulsi / seizure
Kejang (konvulsi):
serangan tiba tiba (paroksismal)
pada fungsi otak tanpa sengaja
yang dapat nampak sebagai:
Gangguan atau kehilangan
kesadaran,
Aktivitias motorik yang
abnormal,
Kelainan perilaku,
Gangguan sensoris atau
Disfungsi autonom.
Cara Investigasi Kejang
Apakah kejadian itu sejenis KEJANG?
Kalau Tidak Carilah informasi lebih lanjut
Kalau Ya, Apakah kejang itu tanda penyakit akut?
Kalau Ya, Mengobati penyakit itu.
Kalau Tidak, Mulailah
a. Mencari anamnesa lengkap
b. Evaluasi
c. Pengobatan
Periksa Fisik pada Pasien Kejang Pertama
Suhu badan, tekanan darah, denyut jantung, kecepatan
nafas.
Mencari tanda tanda trauma
Periksa fundus mata mencari papilledemayang menandai
tekanan intrakranial tinggi.
Periksa adanya meningismus: kaku kuduk
Periksa kulit mencari tanda tuberous sclerosis, yang sering
berhubungan dengan kejang.
Mencari kekurangan nurologis fokal yang dapat menandai
epilepsi simtomatis.
Periksa Lab pada
Pasien Kejang Pertama
LukorSpinalis: kalauadafebris, meningismusatau
kurangsadar
SkanCT: tandaatauanamnesatrauma padakepala
Glukos*, Kalsium, Na/Kkalauneonatusatauadatanda
ygmencurigakan
(*Neonatusdari ibudiabetes ygtidakterkontrol & jugabayi
kecil masakehamilan(small for date)
EEGtidakperludipesansecaradaurat.
Peranan EEG dalam Diagnosa Epilepsi
EEG kurang berguna untuk menentukan apakah
pasien mengalami serangan kej ang atau sakit
epilepsi.
Pada 3,5% anak sehat, ada kelainan epileptiform
pada EEG. EEG pada 10% anak sehat tidak normal
Pada 50% anak yang ternyata menderita epilepsi,
tidak ada kelainan pada EEG rutin yang pertama.
Tipe kej ang berhububungan dengan susunan
tertentu pada EEG. Maka EEG dapat menolong
menentukan klasifikasi epilepsi yang dialami
pasien. EEG sleep-deprived lebih berhasil.
Kejadian Non kejang yang
Dapat Mirip Kejang epilepsi
Hipoxia: vasovagal synkope, tahan nafas,
disritmia jantung
Apnea: reflux gastro-esofogeal
Migrain: vertigo paroksismal, serangan migrain
Metabolik: hipoglukemia, hiponatremia, hipokalsemia
Motorik: koreoatetosis paroksmisal, tic-tic
Tidur : mimpi jelek, mioklonus malam
Psychiatrik: pseudo-seizures (Tangan jatuh pada muka?)
Kejang Simptomatis Akut
Hipoglukemia
Hiponatremia
Hipokalsemia
Trauma Otak
Keracunan
Meningitis
Enkefalitis
Hypoxia-iskemia
Tumor
Lesi Vaskular
Pertanyaan yang menolong membuat
diagnosa tipe kejang
Adakah sebuah sensasi yang mengawali kejadian ini? Kalau
ada jenis apa?
Apa yang dilakukan pasien selama kejadian itu?
Apakah pasien dapat bersambung dengan ling-kungan
sewaktu kejadian itu? Apakah pasien dapat mengingat apa
yang terjadi padanya?
Bagaimana pasien sesudah kejadian itu? Berapa lama
sampai dia merasa biasa kembali?
Pertanyaan yang menolong membuat
diagnosa tipe kejang
Berapa lama kejadian itu?
Berapa kali kejadian itu terjadi?
Apakah ada pemicu yang berhubungan dengan
kejadian itu?
Pernahkah pasien minum obat untuk mencegah
kejadian ini? Kalau ya, bagaimana
hasilnya?
Tipe tipe Kejang
KEJANG PARSIAL
Kejang Parsial
Sederhana
Kejang Parsial
Komplex
Kejang Menyeluruh
Sekunder Parsial
KEJANG MENYELURUH
Kejang Linglung
Kejang Tonik Klonik
Kejang Tonik
Kejang Atonik
Kejang Klonik
Kejang Mioklonik
KEJANG PARSIAL
KejangParsial Sederhana
Tetapsadar, aura, motorik (tonik atauklonik tidak sinkron)
padawajah, leher & tungkai, sesorik, autonomik atau
psikik, tidak dapat dikontrol olehpasien
KejangParsial Komplex
Kesadaranterganggu, mungkinadaaura, berhenti
kegiatan, automatisme: mengecap, mengunyah, gerakan
jari, mengomel dll, ~1 1 menit, lalubingungpostiktal.
KejangMenyeluruhSekunderParsial Mulai dengan
kejangparsial (sederhana ataukomplex) lalumenjadi
kejangtonik klonik
KEJANG MENYELURUH
KejangLinglung(Absense/ Petit mal)
Berhenti mendadak, wajahkosong, matamengedip, mnt,
>5 thn, >, tonus tetap, lalumulai aktivitas lagi tanpa
bingungatautanparasa kehilangankesadaran sebelumnya.
KejangTonik Klonik(Grand mal)
Tiadaaura, mulai matake
atas, kontraksi tonik umum,
sianosis, lalukontraksi klonik
& ritmikberulangulang
beberapamenit, seringken-
cingspontan, lalubingung.
KEJANG MENYELURUH
Kejang Tonik
Tiba tiba kepala, tubuh &/atau kaki, tangan extensi atau
flexi selama beberapa detik, sering berhubungan dengan
ngantuk (baru bangun atau mau tidur)
Kejang Atonik
Tiba tiba hilang semua tonus otot & jatuh.
Kejang Klonik
Kesadaran terganggu, kejang-kejang otot yang ritmik pada
semua extremitas atas dan bawa secara semetris.
Kejang Mioklonik
Kontraksi otot sebentar sering semetris, serta hilang tonus
tubuh & jatuh atau menelungkup ke depan, sering terluka.
Klasifikasi Kejang: Tipe & Etiologi
Idi opati k 68%
Degeneratif 1%
Infeksi 4%
ETIOLOGI KEJANG
Vaskular 2%
Trauma 5%
Bawaan
20%
TIPE KEJANG
Tonik-klonik
menyeluruh
19%
Mioklonik
7%
Parsial
Seder-
hana
11%
Parsial Komplex
23%
Parsial
lain
7%
Variasi
9%
Menyeluruh
Sekunder 11%
Linglung
13%
Neoplastik 2%
Insidens Epilepsi dibanding Umur
Kasus: Clarisa
Perempuan berumur 13 tahun
Merasa panas ketika berdiri lama di upacara
Lalu dia kurang bisa mendengar & melihat
Kemudian dia merasa sperti sedang jatuh
Selama 2 menit semua anggota badan
kejang kejang klonik.
Kemudian ngantuk selama 10 menit.
Dx?
Kasus: Clarisa
Kejang Menyeluruh Sekunder Parsial
Pengobatan:
phenytoin, carbamazepine, primidone, &
asam valproik.
Kasus: Sarah
Perempuan berumur 6 tahun,
berkembang mental / fisik normal
Mengalami kejang tonik klonik
menyeluruh 5 kali selama beberapa
menit. Lalu dia pusing & bingung
Periksaan fisik normal
EEG normal
Sarah: tambah informasi
Semua kejang terjadi sedangkan Sarah berlari
Tidak merasa dada sakit atau sesak.
Tidak mengingat adanya aura
Kulitnya pucat pada beberapa kejadian ini.
Dx?
Kasus: Sarah
Kejang Grand Mal / Tonik Klonik
Pengobatan:
Asam valproik, phenytoi n, carbamazepi ne,
primidone
Kasus: Catur
Laki laki berumur 13 bulan
Mengalami kejang tonik klonik selama 3
menit
Dia febris (tidak diukur di rumah) X 24 jam.
Diperiksa di UGD: ternyata ada demam 39C
serta otitis media
Sekarang dia sadar penuh. Tiada kaku kuduk
Diagnosis?
Kasus: Catur:Kejang Febris
Meniadakan kemungkinan menggigil karena
febris, keracunan obat, & kejang anoksia
Kejang serta febris pada anak berumur < 18
bulan mesti periksa lukor spinalis dulu.
Meniadakan kemungkinan infeksi
EEG jarang menlong diagnosa atau
meramalkan prognosis
Kejang Febris
Kejang febris dialami 3% anak
Biasanya terjadi pada anak yang berumur 6 bulan
sampai 6 tahun
Sederhana: Menyuluruh & < 15 menit (biasanya < 6)
Kompleks: >15 menit, fokal, atau > 1 dalam 24 jam
Anamnesa keluarga: 8 31% positif
Resiko pada saudara sekandung: 20%
Apabila orang tua juga kejang febris: 33%
Kejang Febris Resiko Epilepsi?
Kejang Febris Komplex
Kejang lebih lama dari 15 menit
Kejang Fokal
>1 serangan dalam 24 jam
Kejang tanpa febris pada ortu atau saudara
sekandung
Perkembangan fisik / mental tidak normal
Resiko Kambunya Kejang Febris Sederhana
33% anak yang kejang febris 1 X kejang lagi.
Dan 50% dari anak yang kejang febris 2 X
akan kejang lagi.
Umur lebih muda saat serangan pertama
meramalkan kambunya kejang febris ulang.
Kalau umur pada kejang pertama < 12 bulan,
resiko kambu sampai 50%
Status epilepticus terjadi pada 35.4% kejang
febris yang berkambu
Pengobatan Kejang Febris
Diazepam supos (rektal) 0.5mg/kg
bila kejang > 5 menit.
Kalau kejang berulang ulang,
minum Klobazam atau Diazepam
selama beberapa hari.
Sejarah Pengobatan Kejang Febris
Phenobarbital dipakai berpuluhan tahun untuk
mencegah kejang febris. Tetapi ada
Resiko Sindroma Stevens Johnson dan
Resiko hyperakti viti & IQ menurun pada
30% reseptor (Pulih kalau PHB dihenti)
Asam Valproik kemudian dipakai selama
beberapa tahun tetapi ada:
Resiko reaksi hepatotoksi k paling tinggi
pada anak yang berumur < 2 tahun
Kasus: Jackie
Umur 6 tahun: selama 3 bulan mengalami
serangan serangan membelalak selama 20
detik. Lalu baik langsung & tidak ingat
peristiwa itu.
Perkembangan fisik/mental: Normal
Periksaan fisik: Normal
Tiada anamnesa epilepsi pada anggota
keluarga
Diagnosa?
Kasus: Jackie
Kejang Linglung / Absence
Mulai pada umur 3 12 tahun
Puncak insidens pertama: umur 6 7 tahun
Puncak insidens kedua: umur 11 - 12 tahun
Perempuan banyak (2:1) pada puncak pertama
Anamnesa keluarga positif pada 15 44%
Resiko nanti akan menj adi Kej ang Menyeluruh
Tonik Klonik: 30-40%
Hiperventilasi dapat memicu kej ang linglung.
Rx Kejang Linglung / Absense
Rx yang Berhasil
Ethosuximide
Valproic acid
Clobazam
Lamotrigine
Topiramate
Rx yang Gagal
Carbamazepine
Phenytoin
Vigabatrin
Kasus: Karl
Berumur 14 tahun mengalami serangan kej ang
sentakan kontraksi berkali kali pada dua bahu &
lengan selama berapa detik pada j am 7 pagi mulai
baru sesudah dia bangun. Dia tetap sadar.
Dia berahkir pekan di rumah teman sekolah dan
baru tidur pada j am 2 pagi
Perkembangan fisik / mental normal
Salah satu saudara sepupunya kena epilepsi
DIAGNOSA?
Kasus: Karl
Kejang Mioklonik Juvenil (Remaja)
Penyebab besar dari kejang klonik dan
kejang tonik klonik yang mulai pada
remaja dan pemuda
Pemicu Kejang pada JME:
Sinar terang (photic stimulation)
Stres psikologik
Alkohol
Kurang tidur / ngantuk
Pagi hari, baru bangun
Kejang Mioklonik Juvenil (JME)
Pada kejang Mioklonik pasien tetap sadar
Remaja jarang melapor sentakan mioklonik
karena malu.
Kejang Tonik klonik biasanya mulai pada
80% penderita JME 2 3 tahun kemudian.
Kejang Linglung juga terjadi pada 25% JME
Rx: Kejang Mioklonik Juvenil (JME)
Hindari kekurangan tidur
Hindari minum alkohol & stres
Asam Valproik: obat yang terpilih
Lamotrigine atau Topiramate mungkin
berhasil
Respons Kejang Tonik Klonik pada JME
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
VPA Pri mi done PHB DPH
R
e
s
p
o
n
s
e

R
a
t
e
Kasus: Donny
Laki laki berumur 9 tahun
Pada waktu tidur mengalami serangan
kejang parsial selama 2 menit.
Ketika dia bangun, wajah tertarik ke
samping.
Tiga jam kemudian dia tampak baik dan
sehat. Suhu badan 37C
Tiada kaku kuduk atau tanda infeksi.
DIAGNOSA?
Kasus: Donny
Epilepsi Rolandik Benigna (Jinak)
Jenis Kejang Parsial yg paling sering pada anak.
Mulai umur 3 13 tahun
Ratio Male : Female 1.5 : 1
10-13% kej ang hanya satu kali seumur hidup
dan 20% sering kej ang
65% nokturnal / pada malam
15% nokturnal atau diurnal (pada siang)
10-20% hanya kalau berj aga-j aga (awake)
Kejang Parsial pada Anak
Pada waktu di a bangun, sadar penuh, mul ut
tertarik ke samping, berliur banyak, dan
ada gerakan kecil pada sebagian wajahnya.
Durasi 1-2 menit;
Anak mungki n i ngat sensai kurang rasa atau
parestesia pada lidah, guzi atau pipi.
Kej ang tonik klonik 2er terdakang terj adi j uga.
Rx: phenytoi n, carbamazepine, primidone, &
asam valproik.
Faktor yang Meramalkan Kambunya
Kejang Parsial
Tipe Kejang Parsial yang dialami
Kejang pertama sedangkan tidur
Anamnesa keluarga postif
Pernah trauma otak dulu (bukan kini)
EEG mendukung diagnosa
Kasus: Tri, Si Cilik
Tri lahir 2 jam lalu, berat badan 4,4 kg,
APGAR: 5/8, operasi seksio krn distosia bahu.
Ibunya tidak pernah kontrol sebelumnya.
Tri mulai gemetar, nafas tidak teratur, mata tidak
bergerak & tidak respons bila diraba.
Kemudian Tri mulai kejang klonik pada dua
tangan saja.
Tindakan apa yang harus dilakukan segera?
Diagnosa: Hipoglukemia pada Neonatus
dari Ibu Diabetes
TINDAKAN GAWAT:
Periksa glukos serum, ttp langsung
Berilah 2 ml/kg D10%WIVSTAT
Kemudian IV diteruskan 6 8 mg (glukos)
/ kg / menit.
Kontrol glukos serum / 1 2 jam sampai
stabil,
Beri minum awal, lalu kurangi IV 1 cc/jam
Komplikasi Neonatus dari Ibu DM
Macrosomia: (>4kg) Trauma persalinan, distosia bahu
HipoglukemiaAWAL < 35mg/dL (2 mM/L): krn hyperinsu-
linemia krn hyperglukemia dari ibu. Beri D10%W IV!
Sindrom Prematuritas serta Sindrom Gawat Nafas
Kelainan PerkembanganJanin (yg dpt dicegah bila
ibunya minum ASAM FOLIKsebelum hamil)
Kelainan Neural Tube: Spina bifida, Anencefali,
Kelainan Jantung: hipertrofia jantung, VSD, TGA
Kelainan Ginjal:
Komplikasi Neonatus dari Ibu Diabetes (2)
Hipokalsemia, hipomagnsemia (tremor atau
kejang-kejang)
Polisitemia (Hct > 65%/ Hgl > 20) hipoxia inutero
Hiperbilirubinemia Jaundis Neonatus
Kematian Fetus inutero (hipoxia)
Obesitias pada masa anak & remaja
Tanda-tanda Hipoglukemia Neonatus
Tremor, gemetar, kejang-kejang
Reflex mengisap lemah
Nafas tdk teratur, apnea,sianosis,dyspnea
Hipotermia
Suara lemah dgn pola titinada tinggi (kecil)
high pitched cry, juga tanda meningitis neonatus)
Tonus otot kurang
Neonatus yg Rentang Hipoglukemia
Bayi dari Ibu DM: umur 0 4 jam
Bayi Asfixia: umur 0 3 hari
Bayi Postmatur / IUGR: umur 0 3 hari
Bayi Prematur (<1,5 kg): umur 0 3 hari
Bayi Sepsis: kapan saja
Diagnosa Banding Kejang Neonatus:
Subtle, Tonik (fokal / umum), Klonik (fokal / umum)
Hipoglukemia: Rx D10%W dulu
Kemudian timbangkan penyebab lain.
Hipoxemia/Asfixia: (APGAR,resusitasi) Rx: Phenobarbital
20mg/kg pelan atau Lorazapam 0,1mg/kg
Perdarahan Intrakranial: fontenel menonjol, tanda anemia
akut, TD )
Meningitis / Sepsis: suhu tidak stabil [hipo/hiper], TD ,
cap refill >2 detik. Antibiotik IV
Hipokalsemia(Calcium glukonat 5%, 4 ml/kg IV)
Withdrawal Obat dari Ibu: krn kokain, methamphetamine
Kelainan Metabolismebawaan/turunan
Situs Internet yang Menolong
Seizures and Epilepsy: Overview and Classification:
http://www.emedicine.com/neuro/topic415.htm
Kejang pertama pada anak
http://www.emedicine.com/neuro/topic527.htm
www.cme.med.ubc.ca/userfiles/page_attachments/
1634506_DiagnosisRxofepilepsy.April04-handout.PPT
http://coo.med.rug.nl/summerschools/neurology/presentations/brouwer.htm