LAPORAN KASUS

Sinusitis Maxilaris Duplex, Sinusitis Frontalis, Edmoiditis, Septum

Deviasi
PAN SINUSITIS

Disusun oleh:
Sherlyana Mega Aprivinta
H2A009042

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015

IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Nn. Kh
Usia : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Kalisalak 01/ 04 no.17 Batang
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. RM : 231641
Tgl masuk RS : 01 / 02 / 15
Ruang : Bangsal Amarilis

 Keluhan Utama : sering pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih sejak enam bulan pasien mengeluh

sering pusing di daerah dahi, semakin lama semakin
tidak nyaman. Untuk sujud terasa tambah pusing.
Pasien juga merasakan nyeri pada kedua wajah, dan
pangkal hidung. Pasien sering pilek berupa cairan
kental putih kekuningan yang keluar dari hidung
kanan dan kiri, hidung bau busuk dan perasaan
tersumbat pada kedua hidung, sehingga pasien juga
mengeluh fungsi penghidu berkurang pada hidung
kanan dan kiri. Gigi geraham kanan atas pasien
berlubang dan kadang terasa nyeri. Keluhan dirasakan
terus menerus tetapi tidak semakin berat. Riwayat
memasukkan benda asing ke hidung disangkal.
Riwayat trauma juga disangkal. Pasien tidak bersin-

RPD

Keluhan serupa : Diakui

Alergi
: Disangkal
Asma
: Disangkal
Maag
: Disangkal

RPK

Keluhan serupa : Disangkal

Alergi
: Disangkal
Asma
: Disangkal
Diabetes mellitus : Disangkal
Hipertensi
: Disangkal

RPSosEk

Pasien tinggal bersama orang

tua dan saudaranya. Pasien
berobat menggunakan BPJS
Non PBI.
Kesan ekonomi : cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Vital sign :
Tekanan darah : 100/ 60 mmHg
Nadi : 80x/ menit, irama regular, isi dan
tegangan cukup
RR : 20x/ menit
Suhu : 36,20C secara aksiler

Status Gizi : Kesan gizi cukup

Status
Kulit : Warna sawo matang, hidrasi cukup
Generalisata

Mata : Corpus alineum(-/-); Konjungtiva:

anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-);
Reflek cahaya (+/+); Pupil isokor
3mm/3mm

Thorax : cor & pulmo dalam batas normal

Abdomen : Datar, supel, BU (+) N
Hepar & Limpa tak teraba
membesar, Splen tak teraba

Ekstremitas :
Superior & Inferior
Akral dingin: (-/- | -/-)
Oedem : (-/- | -/-)

Status Lokalisata
Telinga
Preaurikula
Retroaurikul

AD
Fistel (-)
Dbn

AS
Fistel (-)
Dbn

Nyeri Tarik (-),

Nyeri Tarik (-),

Kelainan

Kelainan

Kongenital (-)

Kongenital (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri ketok (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri ketok (-)

a
Aurikula

Tragus pain
Mastoid
CAE

AD

AS

Membran

Mukosa

dbn

dbn

Timpani

Discharge

(-)

(-)

Serumen

(-)

Granulasi

AD

AS

putih

putih

(-)

mutiar

mutiara

(-)

(-)

Furunkel

(-)

(-)

Jamur

(-)

(-)

Corpus

(-)

(-)

alienum

Warna

Reflek

(+)

(+)

(-)
(-)

(-)
(-)

cahaya
Perforasi
Bulging

Hidung Luar
Bentuk
Massa
Deformita

Dbn
(-)
(-)

s
Radang

(-)

Sinus Paranasal

Sinus

Sinus

Sinus

Etmoi

Fronta

Maxill

Hiperem

d
(-)

l
(-)

a
(-)

is
Nyeri

(-)

(+)

(+)

tekan
Nyeri

(+)

(+)

(+)

Ketok
Oedem

(-)

(-)

(-)

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi
Konkanasi

Dextra
Hipertrofi (+)

Sinistra
Hipertrofi (+)

inferior

Oedem (-)

Oedem (-)

Septum Nasi
Secret

Hiperemi (+)
Deviasi (+)
(+)

Hiperemi (+)
Deviasi (-)
(+)

mukopurulen

mukopurulen

Massa
Corpus

minimal
(-)
(-)

minimal
(-)
(-)

alienum
Rhinolit

(-)

(-)

Tenggorok
Orofaring
Mukosa Bukal : Hiperemis (-)
Lidah
: dbn
Palatum : Hiperemis (-)
Uvula : di tengah, dalam batas
normal
Arcus faring : Hiperemis (-), granulasi
Tonsil
Dextra
Sinistra
(-)
T1
T1
TonsilUkuran
Warna

Hiperemi

Hiperemi

Kripte
Permuk

s (-)
dbn
Rata

s (-)
dbn
Rata

aan
Detritus

(-)

(-)

Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi

Kepala dan Leher

Kepala
: Mesosepal
Leher : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-),
otot bantu pernafasan (-/-)

Gigi geligi
Gigi dan mulut : Caries (+) di gigi geraham atas
kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Sinus Paranasal : Sinusitis Maxilaris Duplex,
Sinusitis Frontalis, Edmoiditis, Septum Deviasi

RESUME
Pasien datang dengan keluhan sering pusing di daerah
dahi, untuk sujud terasa tambah pusing. nyeri kedua
wajah (+), dan pangkal hidung. rinore lama di nares
dextra sinistra, secret mukopurulen, nyeri (+), bau busuk
(+), perasaan tersumbat (+), dan hiposmia (+). Caries gigi
geraham kanan atas (+), kadang nyeri. Corpal (-), trauma
(-), bersin-bersin (-), batuk (-), post nasal drip (-), demam
(-), nyeri kepala (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital TD 100/
60mmHg, Nadi 80x/ menit, irama regular, isi dan
tegangan cukup, RR 20x/ menit, Suhu 36,20C secara
aksiler. Kesan gizi cukup. Status generalisata dalam batas
normal. Status lokalis di Sinus Paranasal ditemukan nyeri
tekan dan nyeri ketok di sinus edmoid, sinus frontal dan
sinus maxilla dextra et sinistra, konkanasi inferior
hipertrofi dan hiperemis, septum deviasi ke arah dextra,

ASSESMENT
Diagnosis Kerja : Sinusitis Maxilaris Duplex, Sinusitis
Frontalis, Edmoiditis (pansinusitis) Septum Deviasi

INISIAL PLAN
1. IP Dx :
S: O:2. IP Tx :
Amoxicilin 3 x 500 mg
Pseudoefedrin HCL 3 x 60 mg
Ambroxol 3 x 30 mg
Metil prednisolon 2 x 4 mg
3. IP Mx : Keluhan dan efek samping
obat

4. IP Ex :
Menjelaskan pada keluarga pasien tentang
diagnosis penyakit yaitu Sinusitis Maxilaris
Duplex, Sinusitis Frontalis, Edmoiditis
(pansinusitis) Septum Deviasi
Menjelaskan penanganan lebih lanjut yang
akan dilakukan untuk mengurangi keluhan
pasien
Menjelaskan kepatuhan pasien terhadap
pengobatan atau yang berhubungan dengan

tindak lanjut penanganan penyakit pasien

PROGNOSIS

Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Sanam
: ad bonam
Quo ad Fungsionam
: ad
bonam

TERIMA KASIH