CATATAN MEDIS MAHASISWA KEPANITERAAN UMUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

IDENTITAS PENDERITA a. Nama b. Usia c. Jenis Kelamin d. Alamat e. Agama f. Status g. Suku h. Pekerjaan : Tn. Y.S. : 64 tahun : Laki-laki : Sawahan Lor : Katholik : Kawin : Jawa : Pensiunan PNS

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Juni 2013 pukul 08.00 WIB a. Keluhan Utama : Luka pada pelipis kanan yang tak kunjung sembuh

b. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih satu minggu yang lalu pasien mengeluhkan kedua kulit tangannya mengelupas. Pasien juga merasakan gatal dan panas di kedua tangannya. Rasa panas dan gatal dirasa hilang timbul, keluhan tersebut semakin terasa saat seteleh mandi dan setelah mencuci pakaian. Keluhan berkurang saat istirahat, melakukan aktivitas (kuliah) dan apabila kedua tangannya direndam dengan air dingin. Kalau gatal timbul, pasien menggaruknya atau menggosokgosokan kedua tangannya. Setelah kedua tangan pasien mengalami keluhan tersebut, pasien mulai mencuci pakaian menggunakan kakinya dengan cara diinjak-injak. Semua keluhan tersebut muncul kurang lebih 2 minggu setelah pasien mengganti merk detergen yang dipakai. Padahal sebelum mengganti merk detergen, pasien tidak merasakan keluhan apapun.

Kurang lebih 5 hari yang lalu pasien mengeluhkan kedua tangannya menjadi merah. Sejak 2 hari yang lalu pasien juga mengeluhkan kulit kakinya mengelupas dan gatal. Panas baru dirasa hari ini. Pasien tidak merasakan demam, meriang, sariawan ataupun pusing. c. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa Alergi Diabetes Mellitus Hipertensi Jantung : Disangkal : Diakui : Tidak Tahu : Disangkal : Disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa Alergi Diabetes mellitus Hipertensi Jantung : Disangkal : Diakui (ibu kandung pasien) : Disangkal : Disangkal : Disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berasal dari Pekalongan, selama tinggal di Semarang pasien kos dan mengambil kamar sendiri. Biaya berobat ditanggung oleh biaya sendiri.

PEMERIKSAAN FISIK Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2013 Pukul 08.30 Keadaan Umum :

Kesadaran: Compos Mentis GCS Vital sign TD : 15 (E 4, V 5, M 6) : : 110/70 MmHg

Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup RR : 16x/menit Suhu : 36,80C secara aksiler

BB TB Status Gizi Status Generalisata Kulit Kepala Mata

: 52 Kg : 165 cm : cukup (IMT: 19,1 ) : : Samadenganwarnakulitsekitar : Mesosephal : Corpusalineum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-),ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Edem palpebra (-/-); Pupil isokor 3mm/3mm

Hidung Telinga

: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-) : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-), sekret (-/-)

Mulut Leher

: Lembab (+), Sianosis (-),stomatitis (-), hiperemis (-) :Limfonodi(-), pembesarantiroid (-), otot bantu pernafasan (-)

Thorax Cor

: : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat : : ICS II Linea parasternal sinistra : ICS III Linea parasternal sinistra

Batas atas jantung Pinggang jantung

Batas kiri bawah jantung: ICS V 1cm medial Linea mid clavicula sinistra Batas kanan bawah jantung: ICS IV Linea sternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo Dextra Depan Inspeksi Simetris statis & dinamis, retraksi (-) Stem fremitus normal kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SDparu vesikuler (+), suara tambahanparu: wheezing (-), ronki (-) Sinistra Simetris statis & dinamis, retraksi (-) Stem fremitus normal kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SDparu vesikuler (+),suara tambahanparu: wheezing (-), ronki (-) Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SD paruvesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Belakang Palpasi Perkusi Auskultasi

Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SD paruvesikuler (+), suara tambahanparu : wheezing (-), ronki (-)

Abdomen Inspeksi

: : Dinding abdomen datar, massa (-),warna kulit sama dengan warna kulit sekitar

Auskultasi Perkusi

: Bising usus (+) normal (15x/menit) : Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+), ascites (-)

Palpasi Ekstremitas

: Nyeritekan (-), Hepar & Lien tak teraba : Lihat status lokalis

Status Venerologi Status Dermatologik Ekstremitas Atas

: Tidak dilakukan

Kanan Inspeksi Lokasi Distribusi Konfigurasi Morfologi Telapak, punggung dan sela-sela jari tangan Bilateral Difus Makula eritem Skuama Ekskoriasi Lebih hangat dari daerah sekitar Kering dan kasar (+) (-) Tidak dilakukan

Kiri Telapak, punggung dan sela-sela jari tangan Bilateral Difus Makula eritem Skuama Ekskoriasi Lebih hangat dari daerah sekitar Kering dan kasar (+) (-) Tidak dilakukan

Palpasi Suhu Permukaan Nyeri Gatal Auskultasi Ekstremitas Bawah

Kanan Inspeksi Lokasi Distribusi Konfigurasi Morfologi Palpasi Suhu Permukaan Nyeri Gatal Auskultasi Telapak, punggung dan sela-sela jari kaki Bilateral Difus Skuama Likenifikasi Lebih hangat dari daerah sekitar Kering dan kasar (-) (+) Tidak dilakukan

Kiri Telapak, punggung dan sela-sela jari kaki Bilateral Difus Skuama Likenifikasi Lebih hangat dari daerah sekitar Kering dan kasar (-) (+) Tidak dilakukan

RESUME

Tanggal 22 April 2013 dilakukan anamnesis pada wanita usia 20 tahun dengan keluhan eritema di kedua palmarnya. Kurang lebih 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan kedua kulit tangannya mengelupas. Pasien juga merasakan gatal dan panas yang hilang timbul, keluhan tersebut semakin terasa saat setelah mandi, dan setelah mencuci pakaian. Sejak 5 hari yang lalu pasien mengeluhkan kedua tangannya menjadi eritema. Sudah 2 minggu ini pasien memakai detergen merk baru, pada saat memakai detergen yang lama keluhan tidak dirasakan. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, TD 110/70 MmHg, nadi 80x/menit (regular, isi dan tegangan cukup) RR 16x/menit, suhu 36,80C secara aksiler. Status dermatologik ekstremitas superior didapatkan UKK berupa makula eritema dengan skuama dan ekskoriasi berada pada palmar, dorso manus dan inter digitalis manus dextra et sinistra. Distribusi UKK bilateral, konfigurasi difus sedangkan pada ekstremitas inferior didapatkan UKK berupa skuama dan likenifikasi berada pada plantar, dorso pedis dan inter digitalis pedis dextra et sinistra. Distribusi UKK bilateral, konfigurasi difus. Saat dilakukan palpasi pada status lokalis didapat hasil, suhu lebih hangat dari daerah sekitar, permukaan kering dan kasar, nyeri (+), gatal (-).

DIAGNOSIS BANDING Dermatitis kontak iritan Dermatitis kontak alergika

DIAGNOSIS Dermatitis kontak iritan

PENATALAKSANAAN Dermatitis Kontak Iritan 1. IP Dx S:O : Tes kulit. : :

2. IP Tx

Kortikosteroid tipikal 2 x 1 3. IP Mx :

Monitoring UKK dan Tanda vital 4. IP Ex :

Menjelaskan pada pasien diagnosisnya yaitu Dermatitis Kontak Iritan. Menjelaskan pemakaian obatnya, yaitu dioles tipis pada kulit yang terkena iritasi (tangan dan kaki) setelah mandi pagi dan sebelum tidur malam sehari 2 x, jangan terkena air setelah dioles.

Disarankan agar mengganti detergen nya.

PROGNOSIS 1. Quo ad Vitam 2. Quo ad Sanam 3. Quo ad Cosmeticam : ad bonam. : dubia ad malam. : ad bonam