LAPORAN KASUS

Kolesteatom Externa
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher
di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing : dr. Yunarti, Sp.THT, Msi Med

Disusun Oleh :
Septi Kusuma Handayani
H2A009041

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014

CATATAN MEDIS
IDENTITAS PENDERITA
a Nama
b Usia
c Jenis Kelamin
d Alamat
e Agama
f Suku
g No. Rekam medis

: Ny.NG
: 32 tahun
: Laki-laki
: Jalan Menoreh I/168 Sampangan Semarang
: Islam
: Jawa
:

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Juni 2014 pukul 09.30
WIB
a Keluhan Utama
: keluar cairan dari telinga kanan
b Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan 2 hari lalu. Cairan yang
keluar berwarna putih dan tidak berbau busuk. Sebelum keluar cairan dari telinga pasien
merasakan nyeri pada telinga sebelah kanan dan pendengaran berkurang di sebelah
kanan. Suara gemerebek ditelinga disangkal. Pasien juga mengeluhkan tidak enak badan.
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa di telinga kanan. Pasien tidak ada
keluhan di hidung dan tenggorokan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa
: Diakui
Corpal
: Disangkal
Alergi
: Disangkal
Asma
: Disangkal
d Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa
: Disangkal
Alergi
: Disangkal
Asma
: Disangkal
Diabetes mellitus
: Disangkal
Hipertensi
: Disangkal
c

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Pasien berobat menggunakan BPJS
PBI (JAMKESMASNAS). Kesan ekonomi : kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 10 Juni 2014 Pukul 09.40 WIB.
Keadaan Umum

Kesadaran

:
: Compos Mentis

GCS

Vital sign

: 15 (E 4, V 5, M 6)
:

Nadi : 80x/ menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

RR
: 18x/ menit
Suhu : 36,50C secara aksiler

Status Gizi : Kesan gizi cukup

Status Generalisata :

Kulit
Kepala
Mata

: Warna sawo matang, hidrasi cukup

: Mesosephal
: Corpus alineum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis
(-/-), ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Edem palpebral
(-/-); Pupil isokor 3mm/3mm

Hidung
: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-), sekret
(-/-)

Mulut
Leher

: Lembab (+), Sianosis (-), Stomatitis (-), hiperemis (-)

: Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu pernafasan
(-)

Pemeriksaan Jantung, Paru, dan Ekstremitas : tidak dilakukan

1. Status Lokalisata
A. Telinga
Telinga Luar
Telinga
Preaurikula
Retroaurikula
Aurikula
Tragus pain
Mastoid

AD
Fistel (-)
Dbn
Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital (-)
Nyeri Tekan (-)
Nyeri ketok (-)

AS
Fistel (-)
Dbn
Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital (-)
Nyeri Tekan (-)
Nyeri ketok (-)

CAE
Canalis Acustikus

AD

AS

Eksternus
Mukosa
Discharge
Serumen
Granulasi
Furunkel
Jamur

dbn
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)

dbn
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Corpus alienum

(-)

(-)

AD
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai

AS
putih mutiara
(+)
(-)
(-)

Membran Timpani
Membran Timpani
Warna
Reflek cahaya
Perforasi
Bulging
B. Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung Luar
Bentuk
Massa
Deformitas
Radang

Dbn
(-)
(-)
(-)

Sinus Paranasal

Hiperemis
Nyeri tekan
Nyeri Ketok
Oedem

Sinus Etmoid
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinus Frontal
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinus Maxilla
(-)
(-)
(-)
(-)

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi
Konkanasi inferior
Septum Nasi
Secret
Massa
C. Tenggorok
Nasofaring
Orofaring

Dextra
Hipertrofi (-)
Oedem (-)
Hiperemi (-)
Deviasi (-)
(-) serous
(-)

Sinistra
Hipertrofi (-)
Oedem (-)
Hiperemi (-)
Deviasi (-)
(-) serous
(-)

: Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan

Mukosa Bukal
Lidah
Uvula
Palatum
Arcus faring
TONSIL

: Hiperemis (-)
: dbn
: di tengah, dalambatas normal
: Hiperemis (-)
: Hiperemis (-), granulasi (-)

Tonsil
Dextra
Ukuran
T1
Warna
Hiperemis (-)
Kripte
dbn
Permukaan
Rata
Detritus
(-)
Laringofaring :Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinistra
T1
Hiperemis (-)
dbn
Rata
(-)

D. Kepala Dan Leher

Kepala :Mesosepal
Wajah : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-)
E. Gigi danMulut
Gigi dan mulut: Caries (-)
Lidah
: dbn
Palatum
: simetris ,radang (-)
RESUME
2 hari lalu keluar cairan dari telinga kanan pasien, warna putih, bai busuk (-). Pasien
juga mengeluh nyeri telinga, telinga gatal (-), pendengaran berkurang dari telinga kanan.
Pasien juga mengeluhkan tidak enak badan. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan
serupa pada telinga yang sama. Keluhan di hidung dan tenggorok (-)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital nadi 80x/ menit, irama regular, isi dan
tegangan cukup, RR 18x/ menit. Suhu 36,50C secara aksiler. Status generalisata dalam batas
normal. Status lokalis pada telinga kanan ditemukan granulasi (+), kolesteatom (+).
DIAGNOSIS BANDING
-

Kolesteatom
Keratosis obsturan

DIAGNOSIS SEMENTARA
Kolesteatom externa akut aurikula dextra

IP Dx :
- S:- O:

3
4

Pemeriksaan radiologi

IP Tx :
Ekstraksi granulasi dan kolesteatom aurikula dextra
Kompres povidon iodine dan hidrikortisin salep 2,5 %
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Ofloksasin ear drops 0,3% 3 x 4 tetes telinga kanan
IP Mx
:
Keluhan dan tanda vital, efek samping obat
IP Ex
:
a

Menjelaskan pada pasien diagnosis penyakit yaitu kolesteatom externa

Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan telinga agar tidak sering
terkena/kemasukan air.

Menjelaskan pemakaian obatnya

PROGNOSIS
1
2
3

Quo ad Vitam
Quo ad Sanam
Quo ad Cosmeticam

: ad bonam.
: dubia ad malam
: dubia ad bonam