Anda di halaman 1dari 6

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

I. IDENTITAS PASIEN No. RM Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Umur Alamat : 466624 : Ny. Pr : Perempuan : Petani : 46 tahun : Jamprit, RT 4 Panjangrejo, Pundong, Bantul

II. ANAMNESIS Keluhan utama Telinga kanan terasa penuh dan bergemuruh.

Riwayat perjalanan penyakit Seorang wanita berusia 46 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan keluhan utama telinga kanan terasa bergemuruh sejak 7 hari sebelum berobat ke poloklinik THT. Pasien merasakan telinga kanan terasa penuh. Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan pendengaran, pasien masih baik dalam mendengar. Telinga berdenging (-), gatal (+), mengeluarkan cairan dari telinga (-), nyeri (+) terutama beberapa hari sebelum datang ke RSUD Panembahan Senopati Bantul. Pasien menyangkal pusing berputar (-). Saat ini pasien tidak sedang batuk dan pilek (-), demam (-), riwayat terjatuh (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-). Riwayat trauma (-), riwayat kemasukan air (-). Pasien memiliki kebiasaan membersihkan telinga menggunakan cotton bud. Lingkungan gaduh dan bising disangkal pasien. Sebelumnya pasien belum pernah berobat untuk mengatasi keluhannya.

Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah mengalami keluhan keluar cairan berwarna kuning dari telinga kanan sekitar 8 bulan yang lalu, cairan yang dikeluarkan agak banyak, bau (-), nyeri (+),

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

penurunan pendengaran (-). Pasien telah berobat dan keluhan dirasakan membaik. Riwayat penyakit jantung (-), hipertensi (-), asma (-), kencing manis (-).

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama.

Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Anamnesis sistem

Sistem Respirasi Sistem Kardiovaskular Sistem Digestivus Sistem Urogenital

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Sistem Muskuloskeletal : dalam batas normal

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik Kesadaran Vital sign Tekanan darah Nadi : 110/80 mmHg : 78x/menit : Compos Mentis

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Respirasi Suhu

: 18x/menit : 36C/ afebris

Status Generalis : dalam batas normal Status Lokalis :

Hidung dan Sinus Paranasal Inspeksi Palpasi Rinoskopi Anterior Deformitas (-), oedem (-), hiperemis (-) Nyeri tekan sinus (-), krepitasi (-) Deviasi septum (-), sekret (-), edem (-), konkha pucat (-), mukosa normal, perdarahan (-), ulkus (-).

Rongga mulut Mulut Gigi Mukosa bukal basah, hiperemis (-) Dalam batas normal

Tenggorokan Inspeksi Orofaring Faring : mukosa hiperemis (-), edem/ pembengkakan pada dinding faring (-), reflek muntah (+), sekret (-) Palatum mole : mukosa hiperemis (-), edem (-), Fluktuatif (-) tonsil membesar(-) Uvula berada ditengah (+). Limfonodi Tidak teraba pembesaran dan nyeri tekan pada limfonodi submandibula dan tidak terdapat pembengkakan pada angulus

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

mandibula Laringoskopi Tidak dilakukan

Telinga No. 1 2 Pemeriksaan Telinga Tragus Aurikula Telinga kanan Nyeri tekan (-), udem (-) Telinga kiri Nyeri tekan (-), udem (-)

Bentuk dan ukuran : dbn, Bentuk dan ukuran : dbn, hematoma (-), nyeri tarik hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-), hiperemis (-) aurikula (-), hiperemis (-) Serumen (+), hiperemis (+), pus (+) furunkel (-), udema (-), otorhea (-), tampak deskuamasi epitel (+), pus (+) Serumen (+), hiperemis (-), pus(-) furunkel (-), udema (-), otorhea (-), deskuamasi pitel (-), pus (-)

Liang telinga

Membran timpani

Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-), edema (-), hiperemi (-), edema (-), perforasi (-), cone of light (+) perforasi (-), cone of light (+) Tes Rinne (+) Tes Weber : lateralisasi (+) Swabach : pemeriksa sama Tes Rinne (+) Tes Weber : lateralisasi (-) dengan

Garpu tala

dengan Swabach : sama pemeriksa

IV. Pemeriksaan penunjang -

V. Diagnosis banding

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

VI. Diagnosis kerja

Otitis Eksterna Difus Auricula Dextra

VII. Penatalaksanaan 1. Psikologik 2. Terapi medikamentosa - Evakuasi cerumen dan pus auricula dextra - Pasang tampon antibiotik - Ciprofloxacin 2x500 mg - CTM 2x5 mg 3. Terapi edukasi

Diperiksa dan disahkan oleh

Diperiksa oleh

Tanggal 29 November 2012 jam...... : ........ Tanda tangan

Tanggal 29 November 2012 jam...... : ........ Tanda tangan

Dr. Makmuridin Ghofur, Sp. THT

Jatuwarih Pintautami, S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(2007.031.0024)