PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK

DIANGKAT SEBAGAI CPNSD

KABUPATEN LUWU TIMUR
MALILI, SEPTEMBER 2014
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI LUWU TIMUR
DI
MALILI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N A M A :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NO. TELEPON/HP :
DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI UNTUK DIANGKAT
SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR, SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
1. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR.
2. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.
3. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN.
4. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL KHUSUS
TENAGA KESEHATAN.
5. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SEKOLAH
TERPENCIL KHUSUS TENAGA GURU.
6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR.
7. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3 X 4 Cm SEBANYAK 6 LEMBAR
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK DAPAT
MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
YANG BERMOHON,
______________________
Keterangan :
SURAT PERMOHONAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK (KAPITAL) DENGAN
TINTA HITAM.
CONTOH PERMOHONAN
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON / HP :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN
SAYA INI TIDAK BENAR.
MALILI, SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
( )
Materai
Rp. 6000,-
CONTOH PERNYATAAN
CONTOH PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON / HP :
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN
LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN
INI.
MALILI, SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
Materai
Rp. 6000,-
CONTOH PERNYATAAN
DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON / HP :
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH
KABUPATEN LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA
MELANGGAR PERNYATAAN INI.
MALILI, SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( )
Materai
Rp. 6000,-
KHUSUS TENAGA GURU

CONTOH PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SEKOLAH TERPENCIL
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ..
TEMPAT/TGL. LAHIR : ..
JENIS KELAMIN : ..
AGAMA : ..
PENDIDIKAN TERAKHIR : ..
JURUSAN : ..
JABATAN YANG DILAMAR : ..
ALAMAT : ..
NOMOR TELEPON / HP : ..
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI SEKOLAH TERPENCIL YANG DITENTUKAN PEMERINTAH
SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN.
APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK
DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
MALILI, SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
( ................................ )
Materai
Rp. 6000,-
KHUSUS TENAGA KESEHATAN
CONTOH PERNYATAAN


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH
DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERINGGAL
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI
PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN
PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN.
APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK
DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
MALILI, SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
( .......................................... )
Materai
Rp. 6000,-
LEMBAR PENEMPELAN PHOTO
Nama :
..
Tempat/Tanggal Lahir :
..
Pendidikan Terakhir :
..
Jabatan yang dilamar :
..
TEMPAT PAS PHOTO
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm