PEMERINTAH KOTA TARAKAN

RUKUN TETANGGA ( RT ) 7
KELURAHAN JUATA KERIKIL, KECAMATAN TARAKAN UTARA
Jl. P. Aji Iskandar Kel. Juata Kerikil
Tarakan, 7 Mei
2014
Nomor : !T 07"JK I#2014
Peri$al : Permo$onan Tana$ Tim%un
&t$. Manajemen PT Karunia 'a$ananusa
di Tarakan
(en)an $ormat,
(en)an ini disam*aikan %a$+a +ar)a !ukun Tetan))a ,!T- 07 Juata Kerikil
terse%ut di %a+a$ ini:
Nama : Musta.a &usu.
Tem*at tan))al la$ir : Terara, 2 /e*tem%er 1011
NIK :
Alamat : Jl. P. Aji Iskandar 2). Jeruk, !T 07 Juata Kerikil, Ke3.
Tarakan 4tara,
Kota Tarakan. ,No 5P 0162 476 421 00-
/e$u%un)an den)an *em%uan)an tana$ dari *en)erukan 7m%un) 8en)a+an
di !T 01, Kelura$an Juata Kerikil, Ke3. Tarakan 4tara, Kota tarakan, maka kami
men)ajukan %antuan tana$ tim%un terse%ut untuk ke*erluan *enim%unan lokasi
*em%an)unan tem*at i%ada$ ,mus$ola- di !T 07 Keluara$an Juata Kerikil sesuai
den)an ke%utu$ann9a. :le$ karena itu, di$ara*kan untuk da*at dika%ulkan
*ermo$onan ini.
Atas *er$atian dan kerjasama 8a*ak, kami men)u3a*kan terima kasi$.
Ketua !T 07 Juata Kerikil
(asar Purnomo
'ar)a 9an) dimo$onkan,
;andra !ida9adi
Men)eta$ui,
;amat Tarakan 4tara
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Men)eta$ui,
<ura$ Juata Kerikil
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tem%usan:
1. (inas Pekerjaan 4mum Kota Tarakan 3.=. 8idan) Pen)airan
2. Ke3amatan Tarakan 4tara
>. Kelura$an Juata Kerikil
4. Arsi*