1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Helvi Keumala / 40 thn
Tanggal masuk : 24/05/2014
Jenis kelamin : Perempuan
BB/PB : 1000 gram/ 40 cm
Nama Ibu : Helvi Keumala
Nama Ayah : Harmoni

II. RIWAYAT KELAHIRAN
Bayi lahir secara spontan d/i BBLSR + caput sucsadenum pada pukul 11:11 WIB
segera meningis. Pernapasan spontan, hidung dan mulut di slymd zegaer.

III. RIWAYAT KEHAMILAN IBU

G
IV
P
III
A
0

HPHT : 28/10/2013
TTP : 04/07/2014

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Sensorium : Composmentis
HR :140 x/i
RR : 36 x/i
Tem : 36
o
C
Tali pusat : Layu
Kepala : Microcephali, LK : 24 cm
Mata : Sekret (-), Hyperemis (-)
Leher : Dalam batas normal

Thorax :
Inspeksi : Simetris +/+, Retraksi iga (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-


2


Abdomen :
Inspeksi : Distensi
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik DBN

V. AFGAR SCORE

No Penilaian 1 Menit 5 Menit
1 Frekuensi jantung 2 2
2 Usaha bernapas 1 1
3 Tonus otot 1 1
4 Refleks 1 1
5 Warna kulit 1 2
Total 6 7

VI. MATURITAS FISIK

1. Kulit : 1
2. Lanugo : 1
3. Permukaan plantar : 2
4. Payudara : 1
5. Mata/Telinga : 2
6. Genitalia : 2

VII. MATURITAS NEUROMUSCULAR

1. Sikap tubuh : 2
2. Posisi : 2
3. Recoil lengan : 4
4. Sudut poplitea : 3
5. Tanda selempang : 1
6. Tumit ke kuping : 1

VIII. TAKSIRAN MATURITAS
Score : 9 + 13 = 22
Usia kehamilan : 32 34 minggu

IX. DIAGNOSA

BBLSR ( NKB KMK )

3

X. THERAPI

Inj. Vitamin K 0,5 ml IM
Gentamicin OD & OS 1gtt

XI. FOLLOW UP

1. 24/05/2014 jam 12:00 lapor dokter via hp.
Intruksi :
Pasang infus Dextrosa 10 % 4tts/i
Aminophilin 6 mg + NaCl 3cc, 8 jam kemudian beri aminophilin 4 mg +
NaCl 2cc/8 jam
Dapat injeksi cefotaxime 50 mg/12 jam
Dapat injeksi Gentamicin 5 mg/36 jam
Diet puasa

2. 25/05/2014 jam 10:15 sesak berkurang lapor dokter nanda.
Intruksi:
Diet 2cc/ 3 jam
O
2
- 1 liter/i

3. 25/05/2014
BB: 1000 gram
Therapi :
O
2
intermiten
N5 % 6 tetes/i
Injeksi Cefotaxime 50 mg/ 12 jam
Injeksi Gentamicin 5 mg/ 36 jam
Injeksi Aminofilin 4 mg NaCl 2 cc/ 12 jam
Diet 4 cc /3 jam
Jam 20:15 WIB bayi apnoe, RJP +, Ambu +, Section + dan tindakan tidak berhasil.
RJP tetap diteruskan lapor dokter IGD jam 20:30 WIB dan jam 21:55 WIB bayi exite
di depan dokter IGD, perawat dan keluarga.
Puls : - , RR : -, HR : -
Mata : Reflek cahaya dan pupil dilatasi +.