Anda di halaman 1dari 8

1

OSLER



MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM INPARTU KALA I FASE LATEN
DENGAN KPSW 4 JAM JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI
KEPALA












Oleh

Agustia Pratiwi, S. Ked
1018011035




Penguji :
dr. Zulfadli, Sp. OG




SMF OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL MOELOEK
2014
2



STATUS PASIEN

Tanggal masuk : Senin, 30 Juni 2014 Pukul 14.30 WIB
Tanggal pemeriksaan : Senin, 30 Juni 2014 Pukul 14.30 WIB

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. MRS
Umur : 25 tahun
Suku bangsa : Lampung
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Kapten Abdul Hak, Rajabasa

Suami : Tn. Sutir
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan suami : Buruh
Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesa
Tanggal 1 Juli 2014 Pukul 10.15 WIB

1. Keluhan
Utama : Mau melahirkan dengan keluar air-air

3

2. Riwayat Penyakit Sekarang
4 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengatakan keluar air-air berwarna bening
banyaknya kira-kira 2-3x ganti kain, cairan tidak berbau. Os merasakan adanya rasa
mules yang menjalar sampai kepinggang 6 jam sebelum masuk rumah sakit, semakin
lama dirasakan semakin sering. Riwayat keputihan (+), riwayat keluar lendir
bercampur darah (+), riwayat trauma (-), riwayat koitus (-), riwayat demam (+) 3 hari
SMRS. Os mengatakan hamil cukup bulan dan masih merasakan gerakan janin.

3. Riwayathaid
Menarche : 13 Thn
Siklus haid : 28 Hari
Lamanya : + 7 Hari
Banyaknya : 2 x ganti pembalut
Warnanya : Merah Kehitaman
Baunya : Normal
Dismenore : Kadang-kadang
HPHT : 22-09-2013
TP : 29-06-2014

4. Riwayat perkawinan
Pernikahan pertama selama 4 tahun
(Usia saat menikah 26 tahun)

5. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahulu









6. Riwayatpenyakit
a. Riwayat penyakit dahulu
Tahun
Persalinan
Tempat
Pertolongan
Jenis
Persalinan
Penolong
Penyulit
Kehamilan
dan
Persalinan
Anak
JK
BB
(gram)
Keadaan
2012 BPS Normal Bidan - Pr 2800 Sehat
Hamil ini
4

Tidak ada.
b. Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidakada.

7. Riwayat operasi
Tidak ada.
8. Riwayat kontrasepsi
Tidak ada.
9. Riwayat antenatal
a. Selama hamil diperiksa di dan oleh bidan, sebanyak 5x kunjungan
b. Keluhan : -
c. Imunisasi : 2x (imunisasi TT)

III. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Present
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36
0
C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan saat ini : 67 kg
BB sebelum hamil : 53 kg

II. Status Generalis
Kulit : Chloasma gravidarum (-)
Kepala : Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-)
Gigi / mulut : Karies (-)
Leher : JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak terlihat, massa
abnormal (-)

5

Thoraks
Mammae membesar dan tegang, hiperpigmentasi areolla (+)
Jantung: Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba di ICS 6
linea midclavicularis sinistra, Auskultasi bunyi jantung I-II (+/+)
reguler, murmur (-), gallop (-), kesan : batas jantung normal.
Paru : Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi paru fremitus
vokal dan taktil simetris, perkusi paru sonor (+/+), Auskultasi
vesikuler (+/+), ronki(-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-),hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi : Nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal


Extremitas : Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (-/-)
Refleks patella (+/+)

III. Status Obstetri

1. Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Besar sesuai usia kehamilan, Linea nigra +, Striae gravidarum +.
Palpasi :
Leopold 1 : TFU 2 jbpx (33 cm),pada fundus ibu teraba masa bundar, tidak
melenting dengan konsistensi lunak, diperkirakan bokong janin.
Leopold 2 : Letak memanjang, punggung kanan
Leopold 3 : Teraba massa bundar, melenting dan keras, serta tidak dapat
digoyangkan. Diperkirakan kepala janin sudah masuk PAP.
Leopold 4 : Kedua tangan divergen, kepala janin telah masuk PAP. Penurunan
3/5.
DJJ : 152x/menit, His 2x/10/30
TBJ : (33-12) x 155 = 3255 gram
6

Pemeriksaan Dalam :
Portio : Lunak
Pendataran : 100%
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-) jernih, bau (-)
Bagian terendah : Kepala
Penurunan : Hodge II
Penunjuk : belum dapat dinilai
Posisi : Anterior

IV. Pemeriksaan Penunjang
-

V. Resume
4 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengatakan keluar air-air berwarna bening
banyaknya kira-kira 2-3x ganti kain, cairan tidak berbau. Os merasakan adanya rasa
mules yang menjalar sampai kepinggang 6 jam sebelum masuk rumah sakit, semakin
lama dirasakan semakin sering. Riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang (+),
riwayat keputihan (+), riwayat keluar lendir bercampur darah (+), riwayat trauma (-),
riwayat koitus (-), riwayat demam (+) 3 hari SMRS. Os mengatakan hamil cukup
bulan dan masih merasakan gerakan janin.
HPHT 22 September 2013 ditaksir persalinan akan berlangsung tanggal 29 Juni 2014.
Os mengatakan selalu memeriksakan kandungan ke bidan hampir setiap bulan dan
tidak ada keluhan. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi rate 20
x/menit, suhu 36
0
C. Os mengalami peningkatan berat badan 14 kg selama kehamilan.
Pemeriksaan fisik kepala, mata, gigi, leher, jantung, paru, dan thoraks dalam batas
normal. Pada thoraks ditemukan hiperpigmentasi areolla dan mammae membesar
serta tegang. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan striae gravidarum dan perut
tampak membesar.
Pemeriksaan obstetrik, fundus setinggi 3 jbpx (31 cm), teraba masa bundar, tidak
melenting, dan kenyal, diperkirakan bokong janin. Janin letak memanjang punggung
kanan. Kepala janin telah masuk PAP dengan penurunan 3/5. Taksiran berat janin
adalah 3255 gram. DJJ 152x/menit. His 2x/10/30.
Pemeriksaan dalam, letak uterus di bagian anterior, pendataran 100% dan pembukaan
2 cm. Ketuban(-) jernih, bau (-), penunjuk belum dapat ditentukan. Kepala berada di
Hodge II.

VI. Diagnosis
G2P1AoHamil Aterm Inpartu, Kala I Fase Laten dengan Ketuban Pecah Sebelum
Waktunya 4 jam, Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

7



VII. Prognosis
Ibu
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

Anak
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

VIII. Penatalaksanaan

1. R/ PartusPervaginam
2. Observasi his, TVI, DJJ
3. Cek Laboratorium darah rutin
4. IVFD RL 500 cc gtt xx/mnt
5. Inj. Ampicillin 2x1 g
6. Drip Oksitosin definitif
7. Kosongkan VU
8. Evaluasi menggunakan partograf WHO modifikasi

IX. Follow Up

1 30.06.2014
15.45 WIB

TD 110/80 mmHg
N: 88, RR: 24
T: 36.8 C
His 4x/10/40
Ketuban(-)
8 cm
DJJ 140x/menit


Ny. N/30 th
G2P1Ao hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan riwayat pecah
ketuban 5 jam Janin tunggal hidup presentasi kepala

Th/
1. Observasi his, TVI, DJJ
2. IVFD RL 500 cc gtt xx/mnt
3. Inj. Ampicillin 2x1 g
4. Drip Oksitosin definitif
5. Evaluasi menggunakan partograf WHO modifikasi

R/partus pervaginam
8



16.45 WIB

TD 120/90 mmHg
His 4x/10/45
Ket (-)
lengkap
Penurunan H
III

DJJ 1 144x/menit
G3P2Ao hamil aterm inpartu kala II dengan riwayat pecah ketuban 6
jam Janin tunggal hidup presentasi kepala

Th/
1. Pimpin persalinan
16.55 WIB



Lahir spontan neonatus hidup perempuan. BB 3300 gr PB 47 cm A/S
7/8 anus(+) cacat(-)
Th/
1. Observasi TVI, Perdarahan, kontraksi
2. IVFD RL xx gtt/m
3. Inj oxytocin 1 amp IM

17.00 WIB

TD 110/80 mmHg
Lahir spontan plasenta dengan BP 500 gr, 16-18 cm, PTP 50cm
Perdarahan kala III dan IV 100cc
2 01.07.2014
06.30 WIB

TD 110/80 mmHg
N: 88x, RR: 20x
T: 36.2 C

St Obs:
Tifut 2 jbpst lokia
(+) rubra, kontraksi
(+)

P2A0 post partus spontan hari ke 1

Kel :-
Th/
1. Observasi TVI, perdarahan
2. IVFD RL 500cc gtt. XX/menit
3. Amoxicillin 3x500 mg
4. Paracetamol 3x500 mg
5. B complex tab 3x1
6. Vulve higiene
7. Mobilisasi dini

Pasien dipulangkan oleh dokter dalam keadaaan umum baik