Anda di halaman 1dari 8

1

PENYAJIAN KASUS

1.1 Anamnesis
A. Identitas
a. Nama : M
b. Jenis kelamin : laki- laki
c. Usia : 45 Tahun
d. Pekerjaaan : Petani
e. Alamat : Sembora
f. Agama : katholik
g. Nomor RM :
h. Masuk RS :
B. Keluhan utama
Lemah pada seluruh tubuh

C. Riwayat penyakit sekarang
2 tahun yang lalu penyakit yang diderita os bermula dari demam dan sakit kepala.
Beberapa lama kemudian os merasakan kedua lengan dan tangannya terasa lemah
pada saat menyetir mobil. Sesampai dirumah, os sudah minum obat parasetamol dan
hanya sakit kepalanya saja yang hilang. Selain itu, os juga merasakan mulutnya sulit
dibuka dan sulit menelan pada saat os makan dan minum. Os merasakan gejalanya
tersebut semakin memberatkannya sehingga os dibawa ke Rumah sakit swasta agar
dirawat. Setelah dirawat selama hampir 2 minggu, os merasa keadaannya sudah
membaik walaupun tangan os masih terasa sedikit lemah, Os diperbolehkan pulang
dan pengobatan dilanjutkan dengan berobat jalan. Os juga mengaku sudah dapat
kembali bekerja seperti biasanya. 2 bulan setelah dirawat, tiba tiba os merasakan
kedua kakinya melemah. Os juga mengaku nafasnya sesak tetapi masih dianggap
jarang dan juga penglihatan os menjadi rabun. 1 minggu smrs, os merasa sakitnya
memberat terutama dikarenakan kedua tangan dan kaki os sangat lemah dan sulit
untuk berjalan, sulit membuka mulut, dan menelan makanan maupun minuman. Os
juga mengaku cepat lelah dan sulit bicara terlalu lama, tetapi mampu bicara kembali
setelah os beristirahat.

2


D. Riwayat penyakit terdahulu
Semasa kecil, os mengaku pernah menderita penyakit malaria dan hanya
dirawat dirumah sampai sembuh. 5 tahun yang lalu, os pernah menderita penyakit
tifus, dan hanya dirawat dirumah sampai sembuh. Os mengaku memiliki riawayat
sakit maag yang sudah lama dideritanya. Penyakit hipertensi, Diabetes mellitus, dan
asam urat disangkal os

E. Riwayat pengobatan
2 tahun yang lalu, os pernah dirawat di Rumah sakit swasta dikarenakan sakit
yang dideritanya sekarang selam kurang lebih 2 minggu.

F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga kandung os tidak pernah menderita penyakit yang dideritanya sekarang. Os
mengaku ibu os telah meninggal dunia dikarenakan penyakit asma
G. Riwayat kebiasaan
No Kebiasaan Keterangan Jumlah
1 Merokok Sudah berhenti sejak 2
tahun yang lalu

2 Minum alcohol
3 Minum kopi Sudah berhenti sejak 2
tahun yang lalu

4 Olahraga


1.2 Pemeriksaan fisik
A. Status generalis
a) Keadaan Umum : Baik
b) Status gizi : BB: 52 kg , TB : 160 CM

3

c) Tanda vital :
Kesadaran : Compos mentis GCS E4M6V5
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 64 kali/menit, teratur, isi cukup
Respirasi : 23 kali/ menit, teratur, torakoabdominal
Suhu : 36,6 C

d) Mata : OD/OS: konjungtiva anemis ( -/- ), sklera ikterik (- /- ), discharge ( -/-
) pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, normal, ptosis ocular
dekstra
e) Telinga : sekret (- ), bekuan darah di meatus auricularis ( )
f) Hidung : sekret ( -), deviasi septum (- )
g) Leher : deviasi trakea ( -), pembesaran kelenjar tiroid (- ), pembesaran
kelenjar getah bening (- )
h) Wajah : simetris ( -), vulnus (- )
i) Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S I-II normal, murmur (-)
Interpretasi : DBN
j) Paru : Inspeksi : simetris, skar (-/-)
Palpasi : fremituss +/+
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler, ronki (-), wheezing (-), suara tambahan lain
(-)
Interpretasi : dbn
k) Abdomen : Inspeksi : simetris, hiperemis (-), tumor (-), skar (-),
pembesaran (-)
Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : batas hepar dan lien normal, perbesaran (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ abdomen (-)

4

Interpretasi : DBN
l) Ekstremitas : ektremitas atas :

ekstremitas bawah :
m) Kulit :

B. Status psikiatrik
a) Tingkah laku :
b) Perasaan hati :
c) Orientasi :
d) Daya ingat :

C. Status neurologis
a) Sikap tubuh :
b) Gerakan abnormal :
c) Kepala :

Nervi kraniales Kanan Kiri
N. I Daya pembau
N. II Daya penglihatan
N. III
Ptosis
Gerakan mata ke medial
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tak langsung
Strabismus divergen
N. IV
Gerakan mata ke arah lateral
bawah

Strabismus konvergen

5

N. V
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Refleks kornea
Trismus
N.VI
Gerakan mata ke arah lateral
Strabismus konvergen
N. VII
Kedipan mata
Lipatan naso labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menggembungkan pipi
Daya kecap lidah 2/3 depan
N. VIII
Mendengar suar berbisik
Mendengar detik arloji
Tes rinne
Tes Schwabach
Tes weber

N. IX

Arkus faring

Daya kecap lidah 1/ 3 belakang
Refleks muntah
Sengau
Tersedak
N. X
Denyut nadi
Arkus faring
Bersuara
Menelan
N. XI
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu

6

trofi otot bahu
N. XII
Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah


d) Rangsang Meningeal
Kaku kuduk :
Laseg Sign :
Kernig Sign :
Brudzinky I :
Brudzinky II :

e) Pelvis
Patrick :
Kontra Patrick :

f) Ekstrimitas :






Refleks fisiologis: bisep ( / )
trisep ( / )




G




K




Tn

7

radius ( / )
patella ( / )
achilles ( / )

Refleks patologis: Hoffman-Trommer ( / )
Babinsky ( / )
Oppenheim ( / )
Gordon ( / )
Gonda ( / )
Schaffer ( / )
Chaddock ( / )
g) Sensorik: Eksteroseptif :

Propioseptif :

h) Otonom :





1.3 Pemeriksaan penunjang
1. Lab darah rutin
2. Pemeriksaan antibody terhadap reseptor Ach
3. Pemeriksaan radiologi : rontgen thorax/CT Thorax untuk mencari timoma



1.4 Diagnosis
a) Diagnosis klinis : tetraparese, ptosis ocular dextra, dysphagia, dysarthria,
oral commisure rectraction dextra
b) Diagnosis topik : neuromuscular junction
c) Diagnosis etiologi : myasthenia gravis
d) Diagnosis banding :

8







1.5 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
R/ Inf. RL fl No.III
R/ Piridostigmin 60 mg tab No. X
S 3dd1
R/ Metilprednisolon 10 mg tab No.X
S 2dd1
R/Ranitidin tab No. X
S 2dd1
R/ Sohobion tab No. V
S 1dd1


b. Nonmedikamentosa



1.6 Prognosis
Ad Vitam :
Ad Functionam :
Ad Sanactionam :