DR. Dr. DR. Dr. DR. Dr. DR. Dr.

Dr. JUWITA SEMBIRING JUWITA SEMBIRING JUWITA SEMBIRING JUWITA SEMBIRING, SpPD , SpPD , SpPD , SpPD- -- -KGEH KGEH KGEH KGEH DR. Dr. DR. Dr. DR. Dr. DR. Dr. JUWITA SEMBIRING JUWITA SEMBIRING JUWITA SEMBIRING JUWITA SEMBIRING, SpPD , SpPD , SpPD , SpPD- -- -KGEH KGEH KGEH KGEH
DIVISI GASTROENTERO DIVISI GASTROENTERO DIVISI GASTROENTERO DIVISI GASTROENTERO- -- -H HH HE EE EP PP PA AA AT TT TO OO OL LL LO OO OG GG GI II I
DEPARTEMEN DEPARTEMEN DEPARTEMEN DEPARTEMEN I II IL LL LM MM MU UU U P PP PE EE EN NN NY YY YA AA AK KK KI II IT TT T D DD DA AA AL LL LA AA AM MM M
FK. USU FK. USU FK. USU FK. USU / // / RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
DEFENISI : DEFENISI : DEFENISI : DEFENISI :
Radang Radang Radang Radang Pankreas Pankreas Pankreas Pankreas Dengan Dengan Dengan Dengan Simtom Simtom Simtom Simtom Sakit Sakit Sakit Sakit Pada Pada Pada Pada Ulu Ulu Ulu Ulu Hati Hati Hati Hati
Menjalar Menjalar Menjalar Menjalar Ke Ke Ke Ke Punggung Punggung Punggung Punggung ( (( (95 95 95 95% %% %) )) ) Dan Dan Dan Dan Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Exocrin Exocrin Exocrin Exocrin
Pankreas, Pankreas, Pankreas, Pankreas, Mual, Mual, Mual, Mual, Muntah Muntah Muntah Muntah ( (( (85 85 85 85% %% %) )) )
Terdiri Terdiri Terdiri Terdiri dari dari dari dari : :: : akut akut akut akut dan dan dan dan kronik kronik kronik kronik
Akut Akut Akut Akut : :: : morfologi/struktur morfologi/struktur morfologi/struktur morfologi/struktur dan dan dan dan fungsi fungsi fungsi fungsi pankreas pankreas pankreas pankreas
sebelumnya sebelumnya sebelumnya sebelumnya normal normal normal normal
Kronik Kronik Kronik Kronik : :: : sebelumnya sebelumnya sebelumnya sebelumnya ada ada ada ada kerusakan kerusakan kerusakan kerusakan struktur struktur struktur struktur dan dan dan dan
fungsi fungsi fungsi fungsi pankreas pankreas pankreas pankreas
Figure 1. Normal pancreatohepatobiliary system
ETIOLOGI :
G GG Gall all all all S SS Stone tone tone tone (Batu Empedu) & Alkohol (Batu Empedu) & Alkohol (Batu Empedu) & Alkohol (Batu Empedu) & Alkohol (Terbanyak) (Terbanyak) (Terbanyak) (Terbanyak)
- -- - Mekanikal : Mekanikal : Mekanikal : Mekanikal : G GG Gall all all all S SS Stone tone tone tone, Mikro Litiasis , Mikro Litiasis , Mikro Litiasis , Mikro Litiasis / // / 80 % 80 % 80 % 80 %
Ca. Pankreas Ca. Pankreas Ca. Pankreas Ca. Pankreas
- -- - Infeksi : Infeksi : Infeksi : Infeksi : Mumps Flaxsechi, Ascaris Mumps Flaxsechi, Ascaris Mumps Flaxsechi, Ascaris Mumps Flaxsechi, Ascaris - -- -Lumbricoedes, Lumbricoedes, Lumbricoedes, Lumbricoedes,
Chlonorchies Sineusis Chlonorchies Sineusis Chlonorchies Sineusis Chlonorchies Sineusis
- -- - Obat Obat Obat Obat- -- -obatan : Steroid, Thiazide, Az obatan : Steroid, Thiazide, Az obatan : Steroid, Thiazide, Az obatan : Steroid, Thiazide, Aza aa athioprin thioprin thioprin thioprin
- -- - Metabolik : Hyperlipidemia, Hypericelsen Metabolik : Hyperlipidemia, Hypericelsen Metabolik : Hyperlipidemia, Hypericelsen Metabolik : Hyperlipidemia, Hypericelsen
- -- - Trauma : Trauma : Trauma : Trauma : Post Operasi Post Operasi Post Operasi Post Operasi
- -- - Miscellan Miscellan Miscellan Miscellane ee eus us us us : :: : Gigitan Scorpio Gigitan Scorpio Gigitan Scorpio Gigitan Scorpio
Perforasi Tukak Duodeni Perforasi Tukak Duodeni Perforasi Tukak Duodeni Perforasi Tukak Duodeni
GAMBARAN KLINIK : GAMBARAN KLINIK : GAMBARAN KLINIK : GAMBARAN KLINIK :
Sakit perut tipical, daerah epi Sakit perut tipical, daerah epi Sakit perut tipical, daerah epi Sakit perut tipical, daerah epigastrium gastrium gastrium gastrium, l , l , l , lower ower ower ower u uu upper pper pper pper q qq quadrant uadrant uadrant uadrant
menjalar ke punggung, sakit seperti disayat menjalar ke punggung, sakit seperti disayat menjalar ke punggung, sakit seperti disayat menjalar ke punggung, sakit seperti disayat- -- -sayat, sakit sayat, sakit sayat, sakit sayat, sakit
berkurang bila membungkuk kedepan berkurang bila membungkuk kedepan berkurang bila membungkuk kedepan berkurang bila membungkuk kedepan / // / duduk duduk duduk duduk
Cemas Cemas Cemas Cemas, ,, , kelihatan sakit berat, takikardi, kelihatan sakit berat, takikardi, kelihatan sakit berat, takikardi, kelihatan sakit berat, takikardi, demam (60%) dan demam (60%) dan demam (60%) dan demam (60%) dan
hipotensi (40%), mual, muntah, ikterus, peristaltik hipotensi (40%), mual, muntah, ikterus, peristaltik hipotensi (40%), mual, muntah, ikterus, peristaltik hipotensi (40%), mual, muntah, ikterus, peristaltik . .. .
Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose - -- -periumbilikal = Cullens periumbilikal = Cullens periumbilikal = Cullens periumbilikal = Cullens Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose - -- -periumbilikal = Cullens periumbilikal = Cullens periumbilikal = Cullens periumbilikal = Cullens
Sign, Sign, Sign, Sign, panggul panggul panggul panggul / // / paha. Grey Tunners Sign paha. Grey Tunners Sign paha. Grey Tunners Sign paha. Grey Tunners Sign
D DD Diagnosa iagnosa iagnosa iagnosa : Klinik, Lab Amilase, Lipase : Klinik, Lab Amilase, Lipase : Klinik, Lab Amilase, Lipase : Klinik, Lab Amilase, Lipase
Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Penunjang : USG USG USG USG
CT SCAN CT SCAN CT SCAN CT SCAN
ERCP ERCP ERCP ERCP
Lab. Lab. Lab. Lab. : :: : Le Le Le Leu uu ukositosis, kositosis, kositosis, kositosis, k kk kadar gula darah adar gula darah adar gula darah adar gula darah & crp ( & crp ( & crp ( & crp ( > >> > 100 100 100 100
insufisiensi pankreas) albumin insufisiensi pankreas) albumin insufisiensi pankreas) albumin insufisiensi pankreas) albumin , creatinin , creatinin , creatinin , creatinin
(dehidrasi), amylase (dehidrasi), amylase (dehidrasi), amylase (dehidrasi), amylase serum serum serum serum , ,, , lipase lipase lipase lipase
Radiologi : Radiologi : Radiologi : Radiologi : sentinal loop dari usus halus sentinal loop dari usus halus sentinal loop dari usus halus sentinal loop dari usus halus
cal cal cal calsifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit cal cal cal calsifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit
USG USG USG USG : :: : oedematous pankreas, peri oedematous pankreas, peri oedematous pankreas, peri oedematous pankreas, peri
pankreatitis, fluid / pseudo kiste pankreatitis, fluid / pseudo kiste pankreatitis, fluid / pseudo kiste pankreatitis, fluid / pseudo kiste
ERCP : ERCP : ERCP : ERCP : banyak gas banyak gas banyak gas banyak gas lebih baik dengan CT SCAN lebih baik dengan CT SCAN lebih baik dengan CT SCAN lebih baik dengan CT SCAN
gold standard gold standard gold standard gold standard diagnosa terapi diagnosa terapi diagnosa terapi diagnosa terapi
KEPARAHAN/SEVERITY : Kriteria Ranson (48 jam) 11 points
Glagow ( segera ) 8 points
APACHE system
Ranson Criteria Glosgow criteria
(1 points for each criteria) (1 points for each criteria)
oedematous
hemoragic
nekrosis nekrosis
Organ failure: hipotensi BP <90
hipoxiensi PaO
2
< 8kPa (60 mmHg)
Renal failure, creatinin > 200 mol/l (2mg/dl)
GI bleeding > 500 ml / 24 jam
Creactive protein > 100 mg/l severe pankreatitis
prognostik jelek
sensitive parameter
Severity Of Pancreatitis
Ranson criteria Glosgow criteria
(1 point for each factor ) (1 point for each factor )
On Admission On Admission
Age > 55 years Age > 55 years
WBC count > 16,000 / mm
3
WBC count > 16,000 / mm
3
Glucose > 200 mg/dl Glucose > 200 mg/dl
SerumLDH >350 IU/L LDH> 600 IU/L SerumLDH >350 IU/L LDH> 600 IU/L
Serumast >250 U/dl BUN > 45 mg /l
PO2 < 60 mmHg
Albumin < 3.2 gr / dl
Calcium< 8 mg / dl
First 48 hours
Serumcalcium< 8 mg/dl
Base deficit > 4 mEq/L
Fluid sequestration > 6 L
Arterial PO
2
<60 mmHg
BUN rises > 5 mg / dl
Haematocrit decreases > 10 %
TERAPI / PENATALAKSANAAN :
Ringan : decompresi ( mencegah exocrin )
puasa
IVFD
NGT (aspirasi cairan lambung)
Pain killer pethidin
tramal syringe pump tramal syringe pump
Berat : ICU
Nutritional support TPN
Mild lapar beri makan
PPI / ARH
2
mencegah tukak stres
Acute Pancreatitis
Mild Pancreatitis Ranson
less than 3 at 48 h
Glasgow less than 3
Establish Severity
Severe Pancreatitis Ranson
more than 3 at 48 h
Glasgow more than 3
Expected complete
recovery in 3-5 days
NPO
Analgesia IV Hydration
Patient Worsens
Admit to ICU Invasive
monitoring NPO Analgesia
Fluid resuscitation Consider
antibiotics Treat metabolic
complications Nutrional
support
No Improvement
Figure . Treatment Algorithm for acute pancreatitis
Real Time
Ultrasonography
Choledocholithiasis
Technical Failure
Contrast Echanced CT
No Improvement
after 48-72 h
Pancreatic Necrosis
Peripancreatic fluid
collection
Endoscopic papillotomy
CT Guided
percutaneous aspiration
CT Guided percutaneous
aspiration
Infected
Yes
Surgery
Failed
Purcutaneous
Drainage
Infected
Yes
Antibiotik :
Broad spectrum cephalosporin - Imipenem 3x500,
- Sulperazone IV / 12 jam
Indikasi severe pankreatitis
necrotizing pankreatitis (dinamik, CT ), cholangitis
Somatostatin : 3 mg / 12 jam drip
Sandostatin : 12 amp / 24 jam Sandostatin : 12 amp / 24 jam
Komplikasi : Sistemik - Paru
- GI bleeding
- Obtruksi
Lokal - Pancreatiuc necrosis
- Pseudo kiste spleen
- Fistula
Complication of Acute Pancreatitis Complication of Acute Pancreatitis
Local Local Systemic Systemic
Pancreatic Pancreatic
Pseudocyst/fluid collection Phlegmon/sterile Pseudocyst/fluid collection Phlegmon/sterile
necrosis Infected pancreatic necrosis necrosis Infected pancreatic necrosis
Pancreatic abscess Pancreatic abscess
Nonpancreatic Nonpancreatic
Pancreatic ascites Sympathetic effusion Pancreatic ascites Sympathetic effusion
Gastrointestinal perforations Mesenteric, Gastrointestinal perforations Mesenteric,
Cardiovascular Cardiovascular
Hypotension and shock Pericardial effusion and Hypotension and shock Pericardial effusion and
tamponade Electrocardiogram Changes tamponade Electrocardiogram Changes
Resporatory Resporatory
Hypoxaemia Hypoxaemia
Pleural effusion Pleural effusion
Atelectasis Atelectasis
Pulmonary infiltration Pulmonary infiltration
Adult respiratory distress syndrome Adult respiratory distress syndrome
Respiratory failure Respiratory failure
Gastrointestinal perforations Mesenteric, Gastrointestinal perforations Mesenteric,
splenic, portal vein thrombosis splenic, portal vein thrombosis
Respiratory failure Respiratory failure
Metabolic Metabolic
Hypocalcaemia Hypocalcaemia
Hyperglyceridaemia Hyperglyceridaemia
Metabolic acidosis Metabolic acidosis
Renal Renal
Oliguria Oliguria
Acute tubular necrosis Acute tubular necrosis
Renal artery or vein thrombosis Renal artery or vein thrombosis
Haematological Haematological
Vascular thrombosis Vascular thrombosis
Disseminated intravascular coagulation Disseminated intravascular coagulation
(DIC) (DIC)
Gastrointestinal bleeding Gastrointestinal bleeding
Complication Of Chronic Pancreatitis
Abdominal Pain
Melabsorption
Diabetes
Pseudocysts Pseudocysts
Pancreatic Calculi
Biliary Obstruction
Duodenal Obstruction
Splanchnic and mesenteric venous obstruction
PANKREATITIS KRONIK :
Defenisi : - peradangan pankreas yg berlanjut menimbulkan
kerusakan struktur dan fungsi yang irreversible.
- timbul fibrosis dan atrofi kelenjar pankreas, dilatasi
saluran.
- Keparahan: - keparahan sakit
- insufiasiensi pankreas (fat>20gr/hr)
- Rasa sakit : tanda prognosis - Rasa sakit : tanda prognosis
pankreatitis kronis, radiasi ke
punggung,hyperamykase
- CT Scan : pseudo kiste
Stop alkohol, pain killer : pethidin, NSAID, Opiad,
enzym pankreas 3x11 antara makan,
ARH2/PPI
ERCP drainage :
Mengurangi sakit kurangi : - lemak+ ARH2 / PPI
- MCT
TUMOR PANKREAS : Jinak & Ganas ( Carcinoma )
Carcinoma : terlambat diagnosis radical operasi
Keluhan : tergantung bagian yang terkena
kaput painless joundice
Obesy & tail sakit + BB
Papilla Vateri prognosa baik Papilla Vateri prognosa baik
Ikterus operasi pankreato
duonectomysurvival 3 thn50%
kaput 10 %
GAMBARAN KLINIK :
Jaundice, bekas garukan, convoisier sign pulpable GB
Diagnosa : klinis ikterus, sakit, BB
USG, CT Scan / MRI biopsi aspirasi
ERCP diagnostik + terapi
sitologi / PA
Terapi : - Operasi
- Radiasi 16 minggu survival
- Chemoterapi 5 FU
Chemo + radiasi 40 minggu survival
KOMPLIKASI :
Lokal : nekrosis pankreatik (20%)
infeksiCephalosporin / imipenem
tenderness,demam tinggi,lekositosis,bakteremia
sepsis
Aspirasi biopsi, CT guided gram stein / kultur
GR (-)
Aspirasi biopsi, CT guided gram stein / kultur
GR (-)
Terapi : infected necrosis surgical emergency
debridemant mortilitas 10 %-15 %
Steril nekrosis konservatif 10 %sistemic
komplikasi agresif medical atau surgical debri
demant
Pseudokiste :
fluid collection (30-50%) dgn pankreatitis berat.
Fluid collection : > 4 minggu 10 %
Uncomplicated pseudokiste >6 cm/ > 6 minggu terapi.
Asimtomatik psk < 6 cmresolve spontaneus
Terapi PSK : Terapi PSK :
- ERCP insertion stent pankreatitis
Cept gastrostomy, cept duodenectomy
- percutaneus drainage
- Operasi: cept gastrostomy
cept jejenectomy, cept duodenectomy
Fistula : - asites, pleura efusi
cutaneus, bowel,
- amylase / protein
- drainage of fluid collection by thoracosentesis
atau parasentesis.
ERCP : stent pancreatic
infeksi dengan somatostain 600 gr/hari
Pankreatic reseksi
Sistemik :
Pulmonary : - drainage pleura efusi
- pankreatic
- ARDS respiratory support with positif
end expirety
GI hemorahagic angiografi and emboli
Obstruksi spasme & odem + reseksi
BATU EMPEDU = KOLELITIASIS
Sering dijumpai pada Praktek sehari-hari
Banyak pasien batu empedu = asimtomatik
Manifestasi klinik :- nyeri episodik
- Kolesistitis akut - Kolesistitis akut
- Ikterus obstruktif, Kolangitis,
Pankreatitis bila batu migrasi ke duktus
koledokus.
Banyak ditemukan pada wanita, makin bertambah dgn
meningkatnya usia.
FAKTOR RESIKO UNTUK BATU EMPEDU :
- Bertambahnya usia
- Gender wanita
- Kehamilan
- Estrogen
- Obesitas
- Etnik (penduduk Asli Amerika)
- Sirosis
- Anemia hemolitik
- Nutrisi Parenteral Total
Manifestasi Klinik Batu Empedu tergantung Lokasi di sal.
Empedu :
1. Batu empedu asimtomatik
2. Kolik bilier / kolesistitis akut
3. Sindroma Mirizzi : - nyeri
- ggn tes fungsi hati (Bil, FA/GGT ,
SGOT/PT , USG sal empedu melebar) SGOT/PT , USG sal empedu melebar)
4. Kolangitis
5. Pankreatitis akut bilier : amilase / lipase , fungsi hati
6. Batu Intra hepatik