1

1.1 STATUS OBSTETRI

Tanggal masuk RS : 28 November 2013 Pukul 12.17 WIB
Tanggal pemeriksaan : 28 November 2013 Pukul 12.30WIB
No Reg/MR : 1078749/ 341904

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa
Tanggal/Pukul : 28 November 12.30 WIB
I. Identifikasi
Nama : Ny. AJ
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Muhajirin, Negara Ratu, Lampung Selatan

Suami : Tn. M
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan suami : Pedagang
Alamat : Dusun Muhajirin, Negara Ratu, Lampung Selatan

II. Keluhan
Utama : keluar darah melalui jalan lahir sejak 1 hari sebelum
masuk RS

III. Riwayat Penyakit Sekarang

2

Seorang pasien G2P1A0 usia 32 tahun datang dengan keluhan keluar darah
melalui jalan lahir sejah 1 hari sebelum masuk rumah sakit tanpa disertai perut
mules, darah berwarna kecoklatan, darah seperti menstruasi, keluar jaringan
melalui jalan lahir disangkal.Awalnya 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami flek-klek berwarna kecoklatan. Pasien mengatakan bahwa 3 hari
sebelumnya pasien mengalami jatuh dari motor. Riwayat terlambat haid 2 bulan,
riwayat diurut-urut disangkal, riwayat setelah berhubungan disangkal.

IV. Riwayat haid
Menarche : 14 Thn
Siklus haid : 30 Hari
Lamanya : + 6 Hari
Banyaknya : 2 x ganti pembalut
Warnanya : Merah Kehitaman
Baunya : normal
Dismenore : tidak pernah
HPHT : 10-09-2013
TP : 17-06-2014
UK : 10 - 11 minggu

V. Riwayat perkawinan
Pernikahan yang pertama dan sudah berlangsung selama 4 tahun

VI. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahulu
Tahun
Persalinan
Tempat
Pertolongan
Jenis
Persalinan
Penolong Penyulit
Kehamilan
dan
Persalinan
Anak
JK BB
(gram)
Keadaan
2011 Puskesmas EV\ Dokter Kala II
memanja
ng, Ibu
kehabisan
tenaga
L 2500 -- Sehat
2013 Hamil ini
3


VII. Riwayat penyakit/kebiasaan terdahulu
Tidak ada

VIII. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada

IX. Riwayat operasi
Tidak ada

X. Riwayat kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik (tiap 3 bulan)

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Present
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit (reguler, isi cukup, tegangan cukup)
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,7
0
C (aksila)
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan saat ini : 55 kg
BB sebelum hamil : 55 kg

II. Status Generalis
Kulit : Chloasma gravidarum (-)
Kepala : Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-)
Gigi / mulut : Karies (+)
Leher : Peningkatan JVP (-) , pulsasi vena leher tidak terlihat, massa
abnormal (-)
4


Thoraks
Jantung : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba di
ICS 6 lineamidclavicularis sinistra, Auskultasi bunyi jantung
I-II (+/+) reguler, murmur (-), gallop (-), kesan : batas
jantung normal
Paru : Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi paru
fremitus vokaldan taktil simetris, perkusi paru sonor (+/+),
Auskultasi vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Datar diseluruh lapang perut
Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien dbn
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Kemaluan : terdapat perdarahan pervaginam, perineum utuh
Rectum / anus : Varices (-), hemoroid (-)
Extremitas : Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (-/-)
Refleks patella (+/+), Sensibilitas : dbn

I. Status Obstetri
a. Pemeriksaan umum
Inspeksi : TFU tidak teraba
Palpasi :leopold tidak dilakukan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : DJJ tidak dapat dinilai

b. Pemeriksaan dalam
5

Vaginal taucher
Porsio : kenyal
Pendataran : belum dapat dinilai
Pembukaan : kuncup
Ketuban : belum dapat dinilai
Bagian terendah : belum dapat dinilai
Penurunan : belum dapat dinilai
Penunjuk : belum dapat ditentukan
Posisi : belum dapat ditentukan

Inspekulo
Portio : Livide
OUE : 1 cm
Fluksus : positif
Fluor : negatif
Erosi/polip/laserasi : Tidak ada

c. Pemeriksaan panggul
Arkus pubis : 90
0

Dinding samping : lurus
Spina ischiadika : teraba tumpul
Linea inominata : teraba 1/3 1/3
Promontorium : tidak teraba
Conjugata diagonalis : >13 cm
6

Conjugata vera : >11,5 cm
Ujung sacrum : konkaf
Kesan panggul : Luas
Osbom test : tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Penunjang
USG : gestasiomal suck +, fetal pole +, denyut jantung janin +
GS ukuran 7-8 minggu
Kesan : hamil 7-8 minggu intra uterin
1. Laboratorium
Tanggal 28 November 2013

Hematologi
Hb : 10,2 gr/dl
Ht : 31%
Leukosit : 5.900 /ul
Hitung Jenis : 0/0/0/74/18/8
Trombosit : 227.000/mm
3
Masa perdarahan : 2
Masa Pembekuan : 10

D. Resume
E. Diagnosis
Abortus imminens

F. Prognosis
Ibu
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Anak
Quo ad vitam : dubia ad malam
7

Quo ad functionam : dubia ad malam

G. Penatalaksanaan

1. Bed Rest
2. Amoxicilin 500 mg 3x1 tab
3. Kalnex 3x1 tab
4.

1. 28.11.2013 Abortus Iminens

Ny. AJ/32/341904

13.00 WIB


TD : 110/80 mmHg

G1P0A0 hamil 7-8 minggu dengan abortus imminens

Th/ Observasi tanda-tanda vital perdarahan
Check laboratorium darah rutin, urin rutin, dan crossmatch
IVFD RL XXgtt/menit

18.00WIB

TD : 100/80 mmHg

G1P0A0 hamil 7-8 minggu dengan abortus imminens

Th/ Observasi tanda-tanda vital perdarahan
Check laboratorium darah rutin, urin rutin, dan crossmatch
IVFD RL XXgtt/menit

1. 29.11.2013 Abortus Incomplete

Ny. AJ/32/341904

07.00 WIB

TD : 110/80 mmHg

G1P0A0 hamil 7-8 minggu dengan abortus imminens

Th/ Observasi tanda-tanda vital perdarahan
Check laboratorium darah rutin, urin rutin, dan crossmatch
IVFD RL XXgtt/menit

19.30 WIB

TD : 110/80 mmHg

G1P0A0 hamil 7-8 minggu dengan abortus incomplete

Perdarahan bertambah banyak disertai keluarnya jaringan
20.00 WIB Dilakukan Kuretase dan dilanjutkan dengan ekstirpasi,
Didapatkan darah & jaringan : 50 cc
20.30 WIB Pasien dalam keadaan baik dipindahkan ke ruangan dan
menjalani rawat gabung

2. 30.11.13 Post kuretase

8

Ny. AJ/32/341904
07.00 WIB
(Ruangan)
P1A1 post kuretase

Status Present
KU : Tampak sakit sedang
Ksdrn : CM TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,7C
Status Ginekologi
Perdarahan normal

Th/ Amoxicillin 500 mg tab 3 dd 1
Paracetamol 500 mg tab 3 dd 1
Neurodek tab 1dd1