STATUS UJIAN

SINUSITIS MAXILARIS SINISTRA

Oleh
Risti Amalia Nastiti

Pembimbing
dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT



Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Rumah Sakit Umum Daerah Subang
Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi
2014

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG
FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IS
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : Subang, 7 September 1979
Agama : Islam
Suku / bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Pabuaran, Desa Sindangsari
Tanggal Pemeriksaan : 16 Juni 2014
II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )
Keluhan utama :
Bau menetap pada hidung kiri
Keluhan Tambahan :
Sekret dari hidung berwarna kehijauan, nyeri kepala bagian kiri,
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan bau menetap pada hidung kiri. Keluhan ini dirasakan
oleh pasien sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sebelumnya hidung
pasien sering mengeluarkan sekret dan bersin pada pagi hari. Gejala tersebut
dirasakan setiap hari dan sering diobati dengan antibiotik serta obat analgetik. Pasien

juga memiliki riwayat gigi berlubang (gigi atas kiri) dan tidak dilakukan perawatan
terhadap lubang pada giginya namun pasien sering membeli obat antibiotik dan obat
pengurang rasa nyeri jika terdapat kekambuhan pada gigi tersebut. Demam disangkal
oleh pasien.

Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat alergi obat
dan asma juga disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat trauma tumpul pada
daerah wajah yang menyebabkan hidung pasien terlihat bengkok ke arah kiri.

Riwayat penyakit keluarga :
Tidak terdapat riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga pasien

Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan dalam sehari dapat menghabiskan 1-2
bungkus rokok (12-24 batang)

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital :
- Suhu : Afebris
- Nadi : 76x/menit
- Respirasi : 16x/menit
- Tekanan darah : 130/90


B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI




Daun telinga
Edema (-), hiperemis (-), massa (-) Edema (-), hiperemis (-), massa (-)
Liang Telinga
Serumen(-), hiperemis(-) Serumen(-), hiperemis (-)
Gendang Telinga
Intak, cone of light (+) Intak, cone of light (+)
Daerah Retro Aurikuler
Normal, Tidak terdapat massa Normal, Tidak terdapat massa

TEST PENALA
RINNE :
(+) (+)
WEBER :
Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
SCWABAH :
Sama dengan pemeriksa Memendek
TEST BERBISIK :
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
AUDIOGRAM :
Tidak dilakukan Tidak dilakukan



2. HIDUNG
2.1. Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar : Edema (-/-), hiperemis (-/-),
massa (-/-)
Vestibulum : Tenang (+/+), rambut (+/+)
Lubang Hidung : Mukosa hiperemis (-/-)
Rongga Hidung : Lapang, hiperemis (-/-)
Septum : Deviasi ke kiri
Konka Inferior : Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-)
Meatus Inferior : Sekret (+/+) berwarna bening,
polip (-/-), bau (+)
Pasase Udara : +/+

2.2. Rhinoskopi Posterior
Koana : Dalam batas normal
Septum Bagian Belakang : Tidak ada deviasi
Sekret : Tidak ada
Konka : Dalam batas normal
Muara Tuba Eustachius : Dalam batas normal
Torus Tubarius : Dalam batas normal
Fossa Rosenmuller : Dalam batas normal
Adenoid : Dalam batas normal

3. FARING
Arkus faring : Normal
Uvula : Berada di tengah, udem (-)
Dinding Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : T2-T2 kripta (-) detritus (-)
Palatum : Tenang
Post Nasal drip : (-)
Reflek Muntah : Positif


4. LARING
Laringoskopi Indirek
Epiglotis : Dalam batas normal
Plika Ariepiglotika : Dalam batas normal
Pita Suara Asli : Dalam batas normal
Pita Suara Palsu : Dalam batas normal
Aritenoid : Dalam batas normal
Rima Glotia : Dalam batas normal
Fossa Piriformis : Dalam batas normal
Trakhea : Dalam batas normal

5. MAKSILOFASIAL
Nyeri tekan pada daerah sinus maksila kiri
Paralisis nervus kranialis (-)
6. LEHER DAN KEPALA

KGB : Normal
Massa : (-)
IV. RESUME

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dalam keadaan sakit ringan dan
kesadaran komposmentis dengan tekanan darah 130/90, nadi 76x/menit dan suhu
afebris. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien yaitu bau menetap pada hidung kiri
sejak 4 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat sering bersin dan hidung mengeluarkan
sekret pada setiap pagi hari. Pasien memiliki riwayat trauma pada daerah wajah yang
menyebabkan hidung pasien terlihat bengkok ke arah kiri. Gigi pasien berlubang (gigi
kiri atas) sejak 1 tahun yang lalu namun tidak terdapat perawatan khusus pada gigi
tersebut. Pada pemeriksaan pada daerah wajah, terdapat nyeri tekan pada daerah
maxilla kiri. Pada pemeriksaan hidung, didapatkan septum deviasi ke kiri.


VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Foto polos : posisi Waters
Pemeriksaan mikrobiologi : tes resistensi dan kultur
Pemeriksaan transiluminasi

VII. DIAGNOSA KERJA
Sinusitis maxilla sinistra

VIII. DIAGNOSA BANDING
(-)
IX. PENATALAKSAAAN
Non mendikamentosa :
Edukasi :
Perbanyak minum air putih, hindari makanan dan minuman yang dapat memicu
reaksi radang. Olahraga yang teratur.
Mendikamentosa :
- Antibiotik : amoksisilin-klavulanat
- Dekongestan : pseudoefedrin
- Mukolitik : ambroxol
Ekstraksi gigi
Pencucian rongga hidung dengan NaCl
Bedah sinus endoskopi fungsional



X. PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam