Punggaluku, 17 Desember 2004

K e p a d a
Yth. Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja
dan Transmigrasi Kabupaten
Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Konawe Selatan
Transmigrasi Penduduk Setempat Di -
A n d o o l o
Sehubungan dengan akan dibukanya lokasi Transmigrasi di amapu Ke!ama"an
Kolono Kabupa"en Kona#e Sela"an pada Tahun $nggaran 200% bersama ini kami
menga&ukan permohonan un"uk men&adi Transmigrasi Penduduk Se"empa" 'TPS( pada
lokasi "ersebu")
*n"uk keperluan i"u kami bersedia un"uk memenuhi persyara"an-persyara"an
yang "elah di"en"ukan yai"u :
a) Kar"u Tanda Penduduk 'KTP(
b) Sura" Ke"erangan Seha" dari Dinas Keseha"an 'bersedia un"uk diperiksa(
!) Sura" Ke"erangan +erkelakuan +aik dari Kepolisian 'bersedia un"uk diperiksa(
d) Sura" +erkeluarga 'Sura" ,ikah(
e) Sura" Pernya"aan Tunduk kepada Pera"uran-pera"uran mengenai Transmigran dan
bersedia memenuhi ke#a&iban-ke#a&iban sebagai Transmigran 'Dike"ahui -ama"(
.) Sura" Pernya"aan bah#a kani "idak mempunyai "anah 'Dike"ahui -ama"(
Demikian permohonan ini kami sampaikan, a"as perha"ian dan kebi&aksanaan
+apak diu!apkan "erima kasih)
Pemohon,
SUAT P!"YATAA"
/ang ber"anda "angan diba#ah ini :
, a m a :
* m u r :
S " a " u s :
P e k e r & a a n :
$ l a m a " :
Dengan ini menya"akan bah#a :
1) Kami berkeinginan masuk sebagai 0arga Transmigrasi Penduduk se"empa" 'TPS( se!ara
sukarela dan "anpa paksaan dari pihak manapun
2) +ila di"erima sebagai 0arga Transmigrasi maka kami bersedia un"uk :
a) Tunduk dan pa"uh "erhadap pera"uran-pera"uran mengenai Transmigrasi
b) 1emenuhi ke#a&iban-ke#a&iban sebagai #arga Transmigran dan akan mengu"amakan
ke#a&iban daripada menun"uk hak)
!) Tidak akan menun"u" gan"i rugi dari pihak manapun bila "ernya"a ada lahan2"anaman "umbuh
kami "erkena Program Transmigrasi dan kami siap dia"ur penempa"annya)
d) +er"empa" "inggal dilokasi Transmigrasi ser"a mengolah dan "idak menelan"arkan lahan
yang diberikan oleh pemerin"ah ser"a bersedia memelihara .asili"as lainnya yang diberikan
baik .asili"as perorangan maupun .asil"as umum)
e) Tidak memper&ualbelikan lahan dan rumah yang diberikan oleh pemerin"ah "ersebu")
.) 1emban"u "erselenggaranya ke"er"iban dan keamanan pemukiman Transmigrasi dan
lingkungannya)
g) 1en"aa"i pera"uran-pera"uran yang berlaku yang belum "ermasuk dalam sura" pernya"aan
ini)
Demikian pernya"aan ini kami bua" dengan sesungguhnya dari bila "ernya"a ingkar &an&i kami
bersedia di"un"u" sesuai pera"uran yang berlaku)
33333333333)), 333333333333)2033
1enge"ahui :
Kepala Desa 3333333333333)) /ang 1embua" Pernya"aan,
1enye"u&ui :
-ama" Kolono
,4P)