Vol. 27, No.

1 April 2014
MEDICINUS
38
Tumor Wilms (Nephroblastoma)
MEDICAL REVIEW
dr. Zaidatul Amalia
Puskesmas Lemito, Kabupaten Pohuwato, Propinsi Gorontalo/
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar
ABSTRAK
Tumor Wilms (nephoblastoma) adalah neoplasma embrional ginjal yang tersusun atas
tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Insidensnya 6% dari seluruh kanker pada masa
kanak-kanak. Kebanyakan kasus bersifat sporadis, hanya 1%-2% bersifat familial, dan ditu-
runkan secara autosomal dominan. Sekitar 12%-15% kasus berkaitan dengan kelainan
kongenital dan sindrom tertentu, di antaranya aniridia, hemihipertrofi dan kelainan trak-
tus genitourinarius. Gejala klinis yang paling sering ditemukan berupa massa abdomen
yang dapat dipalpasi, di samping dapat ditemukan pula hematuria, anemia, nyeri perut,
demam, hipertensi, dan tanda-tanda infeksi saluran kemih. Menurut The National Wilms
Tumor Study Committee, perkembangan tumor Wilms terbagi atas 5 tingkatan. Pemerik-
saan pencitraan dengan USG abdomen sering menjadi langkah pertama pada kasus yang
dicurigai tumor Wilms. Namun, secara umum diperlukan pemeriksaan menyeluruh mulai
dari anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, dan pencitraan. Penatalaksanaan meliputi
pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Prognosis bergantung pada beberapa faktor,
antara lain umur penderita, luasnya metastasis, besar tumor, dan histologis tumor.
Kata kunci: Tumor Wilms, Nefroblastoma, massa abdomen
ABSTRACT
Wilms tumor (nephroblastoma) is an embryonal neoplasm of the kidneys composed of
three elements: blastema, epithelia, and stroma. The incidence is approximately 6% of all
childhood cancers. Most cases of Wilms tumor are sporadic, only 1%-2% cases are familial
and inherited in an autosomal dominant manner. Approximately 12%-15% cases of Wilms
tumor are associated with congenital anomalies and several syndromes, such as aniridia,
hemihypertrophy, and genitourinary tract abnormalities. Most children with Wilms tumor
present with abdominal mass, and associated symptoms may include hematuria, anemia,
abdominal pain, fever, hypertension, and the symptoms and signs of urinary tract infec-
tion. The National Wilms Tumor Study Committee has developed the staging system of
Wilms tumor, it consists of five stages. Imaging study with abdominal ultrasound frequent-
ly become the first step in diagnosing a potential Wilms tumor. However, there should be
a holistic examinations that may consist of history taking, physical examinations, labora-
tory and imaging studies. The management of Wilms tumor includes surgical, radiation
therapy, and chemotherapy. Prognosis of patients with Wilms tumor depends on the age
of patient, the size, metastases, and histology of tumor.
Keywords: Wilms tumor, nephroblastoma, abdominal mass.
Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 39
medicalreview
PENDAHULUAN
Tumor Wilms atau dikenal pula dengan istilah nefroblastoma merupakan tumor ginjal primer terse-
ring yang terjadi pada masa kanak-kanak, dan termasuk tumor ganas retroperitoneal. Tumor Wilms
merupakan neoplasma embrional yang tersusun atas tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Gin-
jal yang terkena biasanya unilateral tapi bisa bilateral (5%). Insiden tertinggi terjadi pada usia 2-3
tahun dan 70% didiagnosis sebelum usia 5 tahun. Hanya 10%-20% dari seluruh kasus tumor Wilms
yang didiagnosis selama tahun pertama kehidupan. Tumor Wilms dapat mengenai anak laki-laki
maupun perempuan dengan perbandingan yang sama, dan insidensnya lebih tinggi pada ras Afrika-
Amerika daripada ras Asia atau Kaukasia. Tumor ini berkaitan dengan kelainan kongenital tertentu
dan sindrom malformasi.
1,2,3,4,5
ETIOLOGI
Kebanyakan kasus bersifat sporadis, sekitar 1% bersifat familial yang diturunkan secara autosomal
dominan. Delesi pada kromosom 11p13 (10% kasus), 11p15, dan 16q telah dilaporkan pada beberapa
pasien tumor Wilms dan dikaitkan dengan meningkatnya risiko menderita tumor tersebut. Gen 11p13
dinamai gen Wilms tumor 1 (WT1); gen 11p15 dinamai gen Wilms Tumor 2 (WT2); dan gen 16q dinamai
gen Wilms tumor 3 (WT3). Produk gen WT 1 adalah protein yang mengikat DNA yang ditemukan
pada ginjal janin dan jaringan genitourinari. Produk gen WT 2 dan WT 3 tidak diketahui.
1,2,6
Kelainan kongenital terjadi pada 12%-15% kasus. Kelainan kongenital yang paling sering ditemukan
adalah aniridia, hemihipertrofi, Beckwith-Wiedemann Syndrome, dan kelainan traktus genitourinar-
ia, termasuk sindrom WAGR, dan Sindrom Denys-Drash. Tabel 1 memuat daftar beberapa kelainan
congenital dan sindrom yang berkaitan dengan tumor Wilm.
5
Vol. 27, No. 1 April 2014
MEDICINUS
40
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang dapat ditemukan antara lain:
1. Perut membuncit (tumor abdomen): 75%-90%
2. Hematuria (makroskopis) terdapat kira-kira
20% kasus, mungkin akibat infltrasi tumor ke
dalam kaliks.
3. Hipertensi diduga oleh karena penekanan
tumor pada arteri renalis sehingga terjadi
iskemia jaringan ginjal atau akibat hipersekre-
si renin.
4. Anemia dan penurunan berat badan
5.Demam, malaise, muntah-muntah, dan
anoreksia
6. Nyeri perut yang bersifat kolik akibat perdara-
han sehingga terjadi penggumpalan darah
dalam saluran kencing
7. Tanda-tanda infeksi saluran kencing
7

PENYEBARAN DAN METASTASE
Tumor ini dalam pertumbuhannya mendesak
jaringan ginjal yang sehat di sekitarnya dan
membentuk semacam pseudokapsul sehingga
tumor ini mempunyai batas-batas makroskopis
yang jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal.
Selanjutnya dalam perkembangannya tumor ini
mendesak pseudokapsul tersebut, disusul oleh
infltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri, kemu-
dian menyebar ke dalam jaringan perirenal dan
mulailah penyebaran atau metastase:
1. Perkontinuitatum: melalui jaringan lemak peri-
renal lalu ke peritoneum dan organ-organ ab-
domen (ginjal kontralateral, hepar, dll)
2. Hematogen: terjadi sesudah pertumbuhan tu-
mor ke dalam vasa renalis kemudian menye-
bar terutama ke paru-paru (90%) lalu ke otak
dan tulang-tulang.
3. Limfogen: penyebaran limfogen ini terjadi pada
kelenjar regional sekitar vasa para-aortal atau
dalam mediastinum.
7

Penentuan stadium pada tumor Wilms berdasar-
kan penemuan histopatologi, dan metastase tu-
mor, dikenal lima tingkatan menurut The National
Wilms Tumor Study Committee, dapat dilihat
pada tabel 2.
medicalreview
Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 41
medical review
DIAGNOSIS
Massa abdomen pada masa kanak-kanak harus dipertimbangkan sebagai keganasan sampai pemerik-
saan pencitraan dan laboratorium menegaskan asal massa tersebut. Jika diragukan, biopsi atau eksisi
dan pemeriksaan histologi adalah jalan terakhir untuk menegakkan diagnosis. Ketika massa abdo-
men ditemukan, sebaiknya langsung dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fsis lengkap diikuti oleh
pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, Pemeriksaan pencitraan meliputi pemeriksaan
radiograf, USG, dan CT-Scan dan/atau MRI. Penting pula untuk memperhatikan adanya kelainan kon-
genital atau sindrom malformasi yang mungkin menyertai. Ringkasan mengenai pemeriksaan me-
nyeluruh pada penentuan diagnosis tumor Wilms dapat dilihat pada tabel 3.
2
Pemeriksaan USG abdomen seringkali menjadi langkah pertama yang sangat potensial dalam men-
diagnosis tumor Wilms (gambar E.1). Melalui pemeriksaan ini dapat dibedakan massa intrarenal dari
massa yang berasal dari kelenjar adrenal atau struktur-struktur di sekitarnya. Evaluasi vena cava infe-
rior penting karena tumor dapat meluas ke struktur tersebut.
8,9
CT-Scan abdomen dapat mengkonfrmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan memperte-
gas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi adanya pertum-
buhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan kemungkinan ada-
nya metastase ke limfonodus atau hepar.
2,4,10
Vol. 27, No. 1 April 2014
MEDICINUS
42
medical review
Gambar E.1. USG Abdomen potongan axial men-
unjukkan massa padat ukuran 4,5 cm di anterior
korteks, bagian bawah ginjal kiri.
9

Gambar E.2. Gambaran CT-Scan abdomen menun-
jukkan tumor Wilm pada ginjal kanan. Sisa bagian
ginjal yang masih berfungsi (tanda panah) tampak
pada bagian perifer tumor.
10

CT-Scan abdomen dapat mengkonfrmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan memperte-
gas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi adanya pertum-
buhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan kemungkinan adan-
ya metastase ke limfonodus atau hepar.
2,4,10
Pemeriksaan radiograf thoraks diperlukan untuk menentukan adanya metastasis ke paru. Pemerik-
saan CT-Scan thoraks tidak rutin dilakukan, namun dapat membantu menemukan adanya nodul yang
tersembunyi pada pasien dengan gambaran radiograf thoraks yang normal.
2

Tumor Wilms berasal dari jaringan primitif metanefrik blastema dan ditandai oleh adanya gambaran
histopatologik yang beragam. Tumor Wilms yang klasik tersusun oleh blastema persisten, displasia
tubulus (epitel), dan jaringan mesenkim pendukung (stroma). Adanya sel epitel, blastema, dan stroma
dalam satu gambaran histologi disebut trifasik dan menunjukkan suatu tumor Wilms klasik (gambar
E.3). Masing-masing tipe sel dapat menampilkan spektrum diferensiasi, umumnya mereplikasi berba-
gai stadium embriogenesis ginjal. Proporsi masing-masing tipe sel dapat pula bervariasi antara tumor
satu dengan yang lain.
1,5
Beberapa tumor Wilms bersifat bifasik atau bahkan monomorfk. Gambaran histologi tumor Wilms
dapat berupa diferensiasi baik dan diferensiasi buruk. Gambaran histologi berdiferensiasi baik lebih
sering ditemukan (89%) dan ditandai oleh adanya tiga komponen seperti yang telah dikemukakan
sebelumnya yaitu sel epitel, blastema, dan stroma.
1,6
Gambaran histologi dengan diferensiasi buruk lebih jarang ditemukan (kurang dari 10%) dan digam-
barkan oleh adanya anaplasia (gambar E.4). Anaplasia ditandai oleh adanya nucleus polipoid raksasa
dalam sampel tumor. Untuk menentukan adanya anaplasia diperlukan kriteria berikut:
1. Nukleus dengan diameter utama sekurang-kurangnya tiga kali dari sel yang bersebelahan, dengan
peningkatan kromatin.
2. Gambaran multipolar atau gambaran mitosis polipoid lain yang dapat dikenali.
1,4,6
Anaplasia dapat bersifat fokal ataupun difus. Kriteria untuk membedakan anaplasia fokal dan difus
bergantung pada penyebaran anaplasia. Anaplasia fokal ditunjukkan oleh perubahan nucleus anplas-
tik yang terbatas dalam tumor primer. Defnisi ini membatasi anaplasia fokal menjadi satu atau be-
Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 43
medical review
Gambar E.3. Tumor terdiri dari komponen jaringan blastema, epitel tubular, dan jaringan penyam-
bung fibrosa. Pola histologi trifasik (komponen epitel, blastema, dan stroma mesenkim) adalah
gambaran yang paling sering terlihat pada anak-anak dengan tumor Wilms, sedangkan gambaran
histologi epitel lebih sering ditemukan pada bayi. Perhatikan bagaimana sel stroma berbentuk ge-
lendong bercampur dengan sel blastema yang kecil, bulat, dan berwarna lebih gelap. Gambaran
mikroskopik sangat membantu dalam menegakkan diagnosis, seperti pada potong beku. H&E:_300.
5
Gambar E.4. Tumor Wilm dengan anaplasia. Tumor Wilm dengan diferensiasi buruk pada
anak perempuan usia 5 tahun. Terdapat pembentukan tubulus yang tidak jelas yang tersu-
sun oleh sel-sel anplastik, berwarna lebih gelap menunjukkan pleomorfisme nyata dalam
ukuran dan bentuk sel. Terdapat sel raksasa dan gambaran mitosis besar. H&E:_200.
5
Vol. 27, No. 1 April 2014
MEDICINUS
44
medical review
berapa lokus terpisah dalam tumor primer dan
tanpa anaplasia atau nukleus atipik lainnya. Di-
agnosis anaplasia difus harus memenuhi kriteria
berikut:
1. Anaplasia ekstrarenal, termasuk pembuluh
darah pada sinus renalis, infltrasi ekstrakap-
sular, metastase kelenjar atau metastase jauh.
2. Anaplasia pada biopsi spesimen yang diacak
3. Anaplasia nyata pada satu daerah tumor,
tetapi dengan pleomorfsme nukleus yang
ekstrim mendekati kriteria naplasia lain pada
lesi.
4. Anaplasia di lebih dari satu sediaan tumor, ke-
cuali:
a. Diketahui bahwa tiap sediaan menunjukkan
anaplasia yang berasal dari daerah yang sama
pada tumor
b. Fokus anaplasia pada beberapa sediaan jum-
lahnya sedikit dan dikelilingi seluruhnya oleh
tumor nonanaplastik.
1
DIAGNOSIS BANDING
Tumor Wilms harus dibedakan dari berbagai
keganasan abdomen. Diagnosis banding tumor
Wilm antara lain, hepatoblastoma, neuroblasto-
ma, hidronefrosis, penyakit polikistik ginjal, mes-
oblastik nefroma, dan renal cel carcinoma. Pada
hepatoblastoma ditemukan pembesaran hepar
dan peningkatan -fetoprotein (AFP). Pada neu-
roblastoma terdapat tanda-tanda obstruksi gas-
trointestinal dan genitourinaria. Pemeriksaan
urin pada neuroblastoma ditemukan homovanil-
ic acid (HVA) dan vanilmandelic acid (VMA).
2,8

PENATALAKSANAAN
Di beberapa pusat di Amerika Serikat, penatalak-
sanan meliputi reseksi komplit sebelum pembe-
rian kemoterapi, dengan atau tanpa radioterapi.
Kondisi vena cava inferior harus diperhatikan,
jika tidak paten, kemoterapi preoperatif sebaik-
nya diberikan. Selama operasi, ginjal kontralat-
eral juga diperiksa untuk meniadakan kemung-
kinan tumor Wilms bilateral. Hepar sebaiknya
diperiksa untuk mencari kemungkinan metasta-
sis, meskipun telah dilakukan pemeriksaan USG
atau CT-Scan preoperatif. Kelenjar getah bening
retroperitoneal juga diperiksa dan dilakukan bi-
opsi pada kelenjar yang dicurigai.
2,8

Di beberapa pusat di Eropa, diberikan kemotera-
pi preoperatif untuk memperkecil tumor dan hal
ini diharapkan mempermudah reseksi defnitif.
Pasien tanpa metastasis saat didiagnosis diberi-
kan Vincristin dan Actinomisin-D sebagai terapi
preoperatif, pasien dengan metastase (paru, tu-
lang) diberikan Doxorubicin. Dosis Actinomisin D
yang diberikan 15 mg/kgBB/hari IV,dosis Vincris-
tin 0,05 mg/kgBB/hari IV, dan dosis Doxorubicin
1,0 mg/kgbb IV.
7,8
Kebanyakan pusat pengobatan mengikuti pro-
tokol kemoterapi yang dikeluarkan oleh Na-
tional Wilms Tumor Study Group. Untuk tumor
stadium I dan II dengan diferensiasi baik diberi-
kan Vincristin dan Actinomisin-D. Untuk tumor
stadium III dengan diferensiasi baik diberikan
Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin, dan
terapi radiasi juga diberikan. Untuk tumor sta-
dium IV dengan diferensiasi baik, Vincristin, Ac-
tinomisin-D, dan Doxorubicin juga diberikan, dan
terapi radiasi diberikan pada tempat-tempat
terdapatnya metastasis tumor, khususnya paru.
Jika ditemukan tumor pada hepar, pembeda-
han lebih dianjurkan daripada radioterapi. Ra-
dioterapi yang diberikan pre-operatif bertujuan
memperkecil tumor sehingga mudah dioperasi,
sedangkan radioterapi post-operatif bertujuan
menghilangkan sisa-sisa tumor.
2,7
Tumor dengan diferensiasi buruk diberikan Vin-
cristin, Actinomisin-D, Doxorubicin, dan Siklofos-
famid. Radioterapi juga diberikan pada tempat-
tempat terdapatnya penyakit.
2
Kemoterapi diberikan untuk semua pasien tu-
mor Wilms yang inoperabel. Pada kasus ini, di-
agnosis ditegakkan dengan biopsi jarum per-
kutaneus. Pemilihan kemoterapi disesuaikan
dengan kriteria histologi. Untuk tumor dengan
diferensiasi baik, Vinkristin dan Actinomisin-D
diberikan pada stadium I dan II, sedangkan Vin-
cristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin diberikan
pada tumor stadium III dan IV. Untuk Tumor den-
gan diferensiasi buruk diberikan Vincristin, Acti-
nomisin-D, Doxorubicin, dan Siklofosfamid. Jika
tidak terjadi reduksi ukuran tumor dengan ke-
moterapi, dianjurkan radioterapi dengan dosis
1200-1260 cGy (150 cGy/hari selama 8 hari atau
180 cGy/hari selama 7 hari). Selama radioterapi,
pemberian Vincristin tetap dilanjutkan dengan
interval mingguan.
1,2
Kemoterapi untuk tumor Wilms bilateral identik
dengan kemoterapi yang diberikan pada tumor
Wilms inoperable. Pembedahan yang dilakukan
dapat berupa nefrektomi unilateral dan nefrek-
Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 45
medical review
tomi parsial kontralateral atau nefrektomi par-
sial bilateral. Pendekatan ini memungkinkan
pengangkatan neoplasma yang viable dengan
tetap berupaya mempertahankan sebanyak
mungkin jaringan ginjal yang masih berfungsi.
Kemoterapi dan radioterapi post-operatif juga
diberikan.
2,8
Pemantauan post-terapi dianjurkan pada pasien
yaitu dengan pemeriksaan radiograf thoraks
setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua,
dan setiap 6 bulan selama 5 tahun berikutnya.
Pemeriksaan USG abdomen dianjurkan setiap 3
bulan selama tahun pertama dan kedua setelah
terapi, dan selanjutnya tiap 6 bulan sampai 5 ta-
hun setelah terapi.
1
PROGNOSIS
Prognosis tumor Wilms dipengaruhi oleh sta-
dium dan histologi tumor. Bentuk anaplastik
mempunyai prognosis yang lebih buruk diband-
ingkan dengan tumor Wilms yang klasik. Umur
penderita juga mempengaruhi prognosis, se-
makin tua usia anak , semakin sering metas-
tase dan semakin luas metastasis semakin jelek
prognosisnya. Angka kesembuhan pada tumor
Wilms terlokalisir pada saat didiagnosis lebih
dari 85%, sedangkan pasien dengan metasta-
sis paru mempunyai disease-free survival sekitar
70%-80%. Stadium I sampai III mempunyai ting-
kat kesembuhan lebih dari 90%.
2,7,8
KESIMPULAN
Tumor Wilms merupakan tumor ginjal primer
yang paling sering ditemukan pada masa kanak-
kanak. Gejala klinis yang dapat ditemukan anta-
ra lain perut membuncit akibat adanya massa
abdomen, hematuria, hipertensi, anemia, nyeri
perut, demam, dan tanda-tanda infeksi saluran
kemih. USG abdomen merupakan teknik penci-
traan yang paling sering dilakukan untuk men-
egakkan diagnosis tumor Wilms. Penatalaksan-
aannya meliputi pembedahan, radioterapi dan
kemoterapi.
1. Redner A. Wilms Tumor. In: Lanzkowsky P,
editor. Manual of Pediatric Hematology and
Oncology . 4th ed. United States of America:
Elsevier; 2005. p.548-58
2. Hu V, Jae N. Wilms Tumor. In: Behrman
RE, Jenson HB, Kliegman RM, Marcdante, KJ,
editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th
ed. Elsevier; 2008. p.1-7
3. Pulito, AR. Wilms Tumor (Nephroblastoma).
In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG,
Zenk KE, editors. Neonatology, manage-
ment, procedures, on-call problems, dis-
eases, and drugs. 5th ed. New York: McGraw
Hill; 2004. p.713-7
4. Blatt J, Geib KB, Gold SH. Solid Tumor . In:
Roberts KB, editor. Manual of Clinical Prob-
lems in Pediatrics, 5th ed. Lippincott Wil-
liams & Wilkins Publishers; 2002. p.235-6
5. Isaacs H. Wilms Tumor. Tumors of the Fe-
tus and Infant. New York: Springer - Verlag;
2002. p.268-78
6. Almond PS. Renal Tumors. In: Almond PS,
Arensman RM, Bambini DA, editors. Pediat-
ric Surgery. Texas: Landes Bioscience; 2000.
p.164-8
7. Rauf S. Tumor Ginjal. Catatan Kuliah Nefrol-
ogi Anak. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasa-
nuddin; 2002. p.63-5.
8. McLean TW, Waord MM. Wilms Tumor.
In: Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM,
Marcdante, KJ, editors. Nelson Essentials of
Pediatrics. 5th ed. Elsevier; 2007. p.747-8.
9. Khan, AN. Wilms Tumor Imaging. In: Lin EC,
editor. 2011. Cited [2011 Dec 10]. Available
from: http://emedicine.medScape.com/
article/415012-overview
10. Warner BW. Wilms Tumor. In: Beau-
champ RD, Evers BM, Mattox KL, Townsend
CM, editors. Sabiston Textbook of Sur-
gery. 17th ed. Pennsylvania: Elsevier; 2004.
p.2127-9
DAFTAR PUSTAKA