DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir & Tgl. Lahir
5 Jeni !elamin Pria " #anita $%
& 'gama
( )tatu Perka*inan +elum ka*in " !a*in " Janda " ,uda $%
- 'lamt Rumah
a. Jalan
.. No. Telp. " /P.
0. RT"R#
d. !elurahan",ea
e. !e0amatan
1. !a.upaten"!ota
g. Propini
2 !eterangan +adan
a. Tinggi 30m%
.. +erat +adan 3kg%
0. Ram.ut
d. +entuk 4uka
e. #arna !ulit
1. 5iri60iri kha
g. 5a0at tu.uh
17 !egemaran 3/o..8%
$% 5oret 8ang tidak perlu.
II. PENDIDIKAN
'N'! L'4PIR'N I 9 5 !:P;T;)'N !:P'L' +','N
!:P:G'#'I'N N:G'R'
N<4<R = 11 T'/;N 2772
T'NGG'L = 1( J;NI 2772
Pa Photo
/itam Putih
3 > 4 0m
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri $%
No Tingkat
Nama
Pendidikan
Juruan
)TT+"Tanda
Lulu"I?a@ah
Tahun
Tempat
Nama !epala
)ekolah "
,irektur "
,ekan "
promotor
1 2 3 4 5 & (
1 ),
2 )LTP
3 )LT'
4 ,6I
5 ,6II
& ,6III " 'kademi
( ,6IA
- ) 1
2 ) 2
17 ) 3
11 )peiali I
12 )peiali II
13 Pro1ei .............
$% Tingkat pendidikan terakhir euai 1ormai 8ang dilamar.
2. !uru " Latihan di dalam dan di Luar Negeri
No Nama " !uru " Latihan
Laman8a "
Tgl " +ln "
Thn. "d
Tgl"+ln"Thn
I?a@ah "
Tanda
Lulu " )urat
!et. Tahun
Tempat !eterangan
1 2 3 4 5 &
III. RIWAYAT PEKERJAAN
N I / I L
N I / I L
N I / I L
1. Ri*a8at kepangkatan golongan ruang pengga?ian
No Pangkat
Gol.
Ruang
Pengga?ian
+erlaku
Terhitung
4ulai
Tanggal
3T4T%
Ga?i
Pokok
);R'T !:P;T;)'N
Peraturan
Bang
,i?adikan
,aar
Pe?a.at Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 & ( - 2

2. Pengalaman Ja.atan " ;raian Peker?aan $%
No
Ja.atan " ;raian
Peker?aan
4ulai dan
)ampai
Gol.
Ruang
Pengga?ian
Ga?i
Pokok
);R'T !:P;T;)'N
Pe?a.at Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 & ( -
$% !huu tenaga honorer haru dilengkapi euai )! pertama ampai dengan terakhir.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
Nama +intang " )at8a Len0ana
Penghargaan
Tahun Perolehan
Nama Negara " Intani Bang
4em.eri
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
!un?ungan ke Luar Negeri
No N e g a r a Tu?uan !un?ungan Laman8a Bang 4em.ia8ai
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. I)TRI " );'4I $%
No N a m a
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal
Nikah
Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 & (
$% 5oret 8ang tidak perlu.
2. 'N'!
No N a m a
Jeni
!elamin
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 & (
1.
2.
3.
3. +apak dan I.u !andung
No N a m a
Jeni
!elamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 & (
1.
2.
4. +apak dan I.u 4ertua
No N a m a
Jeni
!elamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 & (
1.
2.
5. )audara !andung
No N a m a
Jeni
!elamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 & (
1.
2.

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. )emaa mengikuti pendidikan pada )LT' ke .a*ah.
No Nama <rganiai
!edudukan dalam
<rganiai
,alam Th
"d Th.
Tempat
Nama Pimpinan
<rganiai
1 2 3 4 5 &
2. )emaa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.
No Nama <rganiai
!edudukan dalam
<rganiai
,alam Th
"d Th.
Tempat
Nama Pimpinan
<rganiai
1 2 3 4 5 &
3. )eudah eleai pendidikan dan atau elama men?adi pega*ai.
No Nama <rganiai
!edudukan dalam
<rganiai
,alam Th
"d Th.
Tempat
Nama Pimpinan
<rganiai
1 2 3 4 5 &
VIII. KETERANGAN
No Nama !eterangan
);R'T !:P;T;)'N
!eterangan
Nama Pe?a.at Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 &
1. !:T:R'NG'N +:R!:L'!;'N +'I!
2. !:T:R'NG'N +:R+','N ):/'T
3. !:T:R'NG'N +:+') N'R!<R'
4. !:T:R'NG'N L'IN B'NG ,I'NGG'P P:RL; =
,emikian da1tar ri*a8at hidup ini a8a .uat dengan eungguhn8a dan apa.ila
dikemudian hari terdapat keterangan 8ang tidak .enar a8a .eredia dituntut dimuka
pengadilan erta .eredia menerima egala tindakan 8ang diam.il oleh Pemerintah.
)ura.a8aC 37 ,eem.er 2713
Yang Membua!
4aterai Rp. &.777
3 .................................................... %