( ),\t

rmsrrruT
TEKN O LOGI-TEIKOM
:if;i:
AA)E-'
No. Formulir
rTT-AK-DDA-BAA-
FM-005/00s
No. Revisi 00
FORMI-'LIR
BIODATA I]AZAH
Berlaku Efektif 01 Juli 2009
Hal.
I darl 1
DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
NAIIIA LENGKAP
(TDK BOLEH DISINGKAT)
:
iSesu-l
dengan Akte Kelahirani
l.iazah terakhir)
TEIV1PAT / TANGGAL
LAHIR
Sesuai denqan
Akte Kelahiran/lj
Nomor lnduk Mahasiswa
( NIM
s2 / s1 /D3
PROGRAM
PENDlq]i(AN
rr / I t tF trElrqtLfll-I5
PROGRAM STUDI
lMelampirkanPasFotoUkuran4x6cmHitamPutih2lembarsesuaidenganFotountukTranskrip
Akademik
(bukan
polaro-d
/ has'l
-cet-k'
' '--.;
ner dan
-ukan dicetak menqounakan
Printer color
Ja n ke.tafE"i66lTbl
q'rta I Pa
per color Pri ntinq|
( Pria mengenakan
Jas warna terang o"l.-P":!
dan tidak berambut
panjang
,
Wanita
mengenakan
pakaian Na-sional kecuali Berkerudung
/ Jilbab)
2, Melampirkan
Foto Copy IJAZAH TERAKHIR'
3. Surat Keterangan
Bebas Pinjam & Sumbangan
Buku Perpustakaan'
Demikian
Bicdata ini saya isi dengan sebenar-benarnya.
dan apabila terjadi kekeliruan atau
kesalahan daiam
penullsan pada ljazah menjadi tanggung.lawab
saya'
BenCung,
Bioca'tadiserahkankemasing-masingfakultaSpadasaatRevisidan
Thesis ITA I PA
Catatan:
Biodatainidiisidenganlengkapdanjetas,ljazahtidakakandiprosesbilaBiodatadan
persyaratan tidak reng'[ap
eiid"i. ini o.iitii"igun
"el"n"r'benarnya'
bila terjadi kesalahan
datam
pengisian eio6;ti ini tidak menjadi ;;"gg";;
jawab lT Telxom' ljazah hanya dikeluarkan
1 (satu) kali.
Penyerahan
Hard
Cover