Dokumen Isian Kualifkasi

Jasa Konsultan
PAKET PEKERJAAN :
Studi Rasionalisasi dan Revitalisasi
Peralatan Hidrologi di WS. Saddang,
WS. Kaluku Karama,
WS. Pompengan Larona
dan WS. Jeneberang
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ANDI TENRI RAWE, SE
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. SILVA PATRIA
Alamat : J. !. L"#$"battang Lr. %& N".'( )akassar
Tele!n"Fa# : *+,''- &'+.&,
E$mail : $t.si/a$atria.#ks0g#ai.1"#
)en2atakan dengan sebenarn2a bahwa:
'. sa2a se1ara h3k3# #e#$3n2ai ka$asitas #enandatangani
k"ntrak berdasarkan s3rat Akta N"taris 4arina J3s35, S.4. atas
na#a PT. SILVA PATRIA N"#"r ', Tangga ', )aret '... dan akte
$er3bahan terakhir berdasarkan s3rat akte n"taris 6rederik Taka
War"n, S4. n"#"r (+ Tangga Tangga '% Jan3ari (+'+
(. Sa2a 73kan sebagai $egawai 89L9D9I:
&. Sa2a tidak sedang #en;aani sanksi $idana:
,. Sa2a tidak sedang dan tidak akan teribat $ertentangan
ke$entingan dengan $ara $ihak 2ang terkait, angs3ng #a3$3n
tidak angs3ng daa# $r"ses $engadaan ini:
<. 7adan =saha 2ang sa2a wakii tidak #as3k daa# Da5tar 4ita#,
tidak daa# $engawasan $engadian, tidak $aiit dan kegiatan
3sahan2a tidak sedang dihentikan:
>. Saah sat3 dan9ata3 se#3a $eng3r3s badan 3saha 2ang sa2a
wakii tidak #as3k daa# Da5tar 4ita#
?. Data@data sa2a9badan 3saha 2ang sa2a wakii adaah sebagai
berik3t :
PAKTA INTE%RITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ANDI TENRI RAWE, SE
Jabatan : Direktris
N!& Identitas : ('.<++..<<''?>.+'+.
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. SILVA PATRIA
daa# rangka $engadaan Studi Rasi!nalisasi dan Re'italisasi
Peralatan (idr!l!)i di *S& Saddan)+ *S& Kaluku Karama+ *S&
P!men)an Lar!na dan *S& Jeneberan) $ada Pelaksanaan
Jarin)an Sumber Air Sul$Sel dan Sul$Bar di Lin)kun)an Balai
Besar *ila,a- Sun)ai P!men)an Jeneberan), Ta-un An))aran
./0., dengan ini #en2atakan bahwa sa2a :
'. Tidak akan #eak3kan $raktek 88N:
(. Akan #ea$"rkan ke$ada $ihak 2ang berwa;ib9berwenang a$abia
#engetah3i ada indikasi 88N di daa# $r"ses $engadaan ini:
&. Daa# $r"ses $engadaan ini, ber;an;i akan #eaksanakan t3gas
se1ara bersih, trans$aran, dan $r"5esi"na daa# arti akan
#engerahkan segaa ke#a#$3an dan s3#ber da2a se1ara
"$ti#a 3nt3k #e#berikan hasi ker;a terbaik #3ai dari
$en2ia$an $enawaran, $eaksanaan, dan $en2eesaian
$eker;aan9kegiatan ini:
4. A$abia sa2a #eanggar ha@ha 2ang teah sa2a n2atakan daa#
PAKTA INTE%RITAS ini, sa2a bersedia dikenakan sanksi #"ra,
sanksi ad#inistrasi, serta dit3nt3t ganti r3gi dan $idana ses3ai
dengan ketent3an $erat3ran $er3ndang@3ndangan 2ang berak3.
)akassar, (< Jan3ari (+'(
PT& SIL1A PATRIA
AN2I TENRI RA*E+ SE
Direktris
00&M!dal Ker3a
S3rat d3k3ngan 8e3angan dari 7ank :
N"#"r : SR@D=89(&,<%9)8S9(+'(
Tangga : (< Jan3ari (+'(
Na#a 7ank : PT. 7ank Pe#bang3nan Daerah S3awesi Seatan
Dan 7arat
Niai : R$. (.+++.+++.+++.@ *D3a )i2ar R3$iah-
De#ikian $ern2ataan ini ka#i b3at dengan sebenarn2a dan $en3h rasa
tangg3ng ;awab. A$abia di ke#3dian hari, dite#3i bahwa
data9d"k3#en 2ang ka#i sa#$aikan tidak benar dan benar ada
$e#as3an, #aka ka#i bersedia dikenakan sanksi ad#inistrasi 2ait3
di#as3kkan daa# da5tar hita# $er3sahaan daa# ;angka wakt3 sea#a
( *d3a- tah3n dan sanksi $erdata dan $idana ses3ai ketent3an
$erat3ran $er3ndang@3ndangan 2ang berak3
)akassar, (< Jan3ari
(+'(
PT& SIL1A PATRIA
AN2I TENRI RA*E+ SE
Direktris