PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap
Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan,
verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3
yang diperlukan ke !
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Komplek Zona Pendidikan
Jalan "okter Sutomo #$ Semarang %&'3#
(elp.(&') $3##%'3, $))*+&% (,a-
3 . )

(anda tangan
/sal Instansi !
0ementerian 1emerintah 222222222222222222.
3456 2222222222222222222222222
,0 Swasta 22222222222222222222222..
7S Swasta 22222222222222222222222..
16S 8 Swasta 8 1ra 1(( 2.22222222222222222
"engan surat no. 2222222222222.. tanggal 222222222..
6ama pemohon ! Indra 9iji Sari "ewi
1ermohonan 1endidikan Spesialisasi ! 1rogram Studi Ilmu 0esehatan 0ulit 0elamin
:ampiran !
,oto;opi Ijasah "okter (dilegalisir
,oto;opi (ranskrip /kademik (dilegalisir
0eterangan telah selesai tugas 1(( 8 1enundaan 1((
7ekomendasi I"I
,oto;opi Surat (anda 7egristrasi (S(7
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
Petunuk
Coret yang dianggap
tidak perlu
(0iriman 8 1erorangan
(0iriman 8 1erorangan
(0iriman 8 1erorangan
(0iriman 8 1erorangan
(1erluasan 81erorangan
,ormulir lamaran (3 rangkap beserta lampirannya diterima dari pelamar
diteruskan kepada !
#."ekan ,akultas 0edokteran Semarang
'."irektur 4tama 7S "r. 0ariadi Semarang
3.0etua 3agian 8 0etua 1rogram Studi
,orum "ekan8,ormat :amaran 11"S
) . *
!AGIAN I " RI#A$AT PRI!ADI
#. 6ama lengkap ! Indra 9iji Sari "ewi
'. (empat dan tanggal lahir ! 0aranganyar, % <ktober
#+$)

:aki-laki
9anita

3. /gama ! Islam
). /lamat korespondensi ! Jl. 0artini %$ 5ageru Sragen
(elepon ! &'=# $+#)3&
>1. ! &$'#3%)$&&&3
/lamat rumah ! Jl. 0artini %$ 5ageru Sragen %='''
(elepon ! &'=# $+#)3&
>1. ! &$'#3%)$&&&3
%. 7iwayat keluarga
A%a&
6 a m a ! Ir. Suradi
/gama ! Islam
1ekerjaan8jabatan ! 9iraswasta
/lamat ! Jl. 0artini %$ 5ageru Sragen
I'u
6 a m a ! ?ndang 7ukiati, 3s;.
/gama ! Islam
1ekerjaan8jabatan ! 9iraswasta
/lamat ! Jl. 0artini %$ 5ageru Sragen
I(te)i atau Suami
6 a m a !
(empat8tanggal lahir !
1ekerjaan8Jabatan !
/lamat !
(anggal perkawinan !
/nak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan
!AGIAN II " RI#A$AT PENDIDIKAN
,orum "ekan8,ormat :amaran 11"S
( 6ama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah
#. Sekolah "asar ! S"6 5ojo, Sragen, #++'-#++=
'. Sekolah 5enengah 1ertama ! S:(1 6 # Sragen, #++=-'&&&
3. Sekolah 5enengah /tas ! S54 6 # Surakarta, '&&&-'&&3
). ,akultas 0edokteran
(:ampiran ,oto;opy ijasah dan transkrip akademik selama di ,0 !
,0 4niversitas Sebelas 5aret Surakarta, '&&3 -'&#&
). 1endidikan 8 pelatihan lain (perin;i
/dvan;ed @ardia; :ife Support (#+-'# 6ovember '&#&
6ational Symposium @omprehensive /pproa;h (o @ombat /ging 1ro;ess (#* <ktober '&##
1elatihan >iperkes dan 0eselamatan 0erja (') <ktober A &' 6ovember '&#'
6ational Symposium 9ound >ealing (## "esember '&##
(reatments and 7egulation of /estheti; 5edi;ine ($ Juli '&#'
,orum "ekan8,ormat :amaran 11"S
!AGIAN III " RI#A$AT PEKER*AAN
#.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta
nama, dan jabatan atasan langsung se;ara kronoligik
- "okter 7S. 5edika 5ulya 9onogiri, '&#&-'&##, dr. Soemarsono, "irektur 7umah Sakit.
- "okter 5obile 15I Surakarta, '&#&-'&##, dr. (itis 9ahyono, 0epala 4nit "onor "arah 15I.
- "okter di 3udi Sehat :aboratorium "iagnostik, '&#&-'&##, dr. 3udi S, 0epala 3udi Sehat
- "okter di 0linik 5itra 0eluarga, '&#&-'&##, dr. Singgih Supriyana, 1enanggung Jawab 0linik.
- "okter 1(( 1uskesmas 9aimana ,lores (imur, '&##-'&#', dr. Bosep 4sen /man, 0adinkes.
- "okter di 1arahita :aboratorium "iagnostik, '&#', >endra "wi ?rwanto, 0epala @abang.
'. Jabatan sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan8beslit terakhir
3. 6ama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta
). 0arya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

%. 0egiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya !
(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi8ormas tersebut
*. 1enghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya
,orum "ekan8,ormat :amaran 11"S
!AGIAN IV " PROGRAM STUDI $ANG DIINGINKAN
#. 1rogram studi yang diinginkan
1rogram Studi Ilmu 3edah
1rogram Studi Ilmu 1enyakit "alam
1rogram Studi Ilmu 0esehatan /nak
1rogram Studi Ilmu 0ebidanan C 1enyakit 0andungan
1rogram Studi 7adiologi
1rogram Studi /nestesiologi
1rogram Studi 1sikiatri
1rogram Studi Ilmu 1enyakit 5ata
1rogram Studi Ilmu 0esehatan 0ulit C 0elamin
1rogram Studi 1atologi /natomi
1rogram Studi Ilmu 0esehatan (>( A 0:
1rogram Studi Ilmu 0edokteran ,orensik
1rogram Studi 6eurologi
1rogram Studi Ilmu 0edokteran ,isik C 7ehabilitasi
1rogram Studi 1atologi 0linik
1rogram Studi Ilmu 1enyakit Jantung C 1embuluh "arah
1rogram Studi 5ikrobiologi 0linik
1rogram Studi DiEi 0linik
'. 1usat 1endidikan ! ,akultas 0edokteran 46"I1
3. 9aktu mulai pendidikan ' Januari 22222 # Juli 2222
Bang diinginkan
). 4raikan se;ara singkat alasan untuk memilih 1rogram studi (# 1usat 1endidikan(' dan waktu (3 di atas
1emilihan Ilmu 0esehatan 0ulit 0elamin dikarenakan pengalaman sewaktu 1(( saya banyak menjumpai kasus
lepra dengan berbagai kondisi, dan daerah dengan tingkat kejadian lepra yang masih tinggi.
1emilihan 4niversitas "iponegoro dikarenakan pusat pendidikan Ilmu 0ulit 0elamin di 4ndip adalah salah satu
yang terbaik di Indonesia.
Januari merupakan waktu yang tepat menurut saya, karena selain kesiapan yang ada, semakin saya dapat belajar
mengembangkan ilmu yang ada dan memberikan kontribusi bagi masyarakat yang masi terkendala dengan fasilitas
kesehatan kulit8 kelamin.
%. 7eferensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh 1usat 1endidikan untuk tambahan informasi
dari Saudara
6ama Jabatan /lamat @atatan

#. dr. /snafiatuti, Sp. 00. "okter Spesialis 0ulit 7S4" Sragen J: 7/B/ S40<9/(I %3) S7/D?6
(&'=# $+&=$'
'. (dari jabatan
3. ( bebas
,orum "ekan8,ormat :amaran 11"S
!AGIAN V " PERN$ATAAN

Saya Indra 9iji Sari "ewi Bang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan
oleh 222222222222222.. atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut !
#. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah 3 ? 6 / 7
'. Saya tidak berkeberatan jika 1usat 1endidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika 1usat 1endidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan,
psikotest, dll dalam rangka lamaran ini.
). Jika saya diterima dalam pendidikan "okter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala
ketentuan yang berlaku.
%. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan
peraturan yang berlaku.
Semarang, #) September '&#'
5engetahui85enyetujui ! 1elamar,
MATERAI
RP +,---.--
(6ama, tanda tangan, ;ap Indra 9iji Sari "ewi
jabatan atasan langsung
,orum "ekan8,ormat :amaran 11"S