Laporan jaga

16 September 2014

Ismail/laki laki/41 thn
Anamnesa

KU : tungkai bawah kiri sulit digerakkan.
Telaah :
Hal ini telah dialami pasien 10 hari sebelum masuk
RSUPM. Awalnya pasien mengendarai sepeda motor
pergi kemudian pasien terjatuh akibat menghindari
lobang dijalanan. Pasien sempat dirawat di RS Adam
Malik, namun karena permasalahan administrasi
pasien memutuskan untuk pulang kerumah. Setelah
urusan administrasi selesai pasien dibawa berobat ke
RSUD Batubara yang kemudian dirujuk ke RSUPM.
Riwayat pingsan (-), mual dan muntah (-),kejang (-).




PRIMARY SURVEY

A : clear
B : spontan, RR : 20 x/ min
C : HR: 88 x/ min; TD: 120/80 mmHg.
T : 36,8.
D : GCS 15.
E : secondary survey






Kepala
Mata : Conjuctiva palpebra inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-), pupil isokor (+) ka=ki, reflek cahaya
(+/+)
T/H/M : Tidak Ada Kelainan


Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF Ka= ki
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP: Vesikuler
ST: -





Abdomen
Inspeksi : Simetris, jejas (-)
Palpasi : Soepel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal


Genitalia : laki laki, tidak ada kelainan.
Extremitas superior :
Inspeksi : Bengkak (+), tampak digiti II manus sudah
diamputasi, perdarahan (-), tampak terpasang back slab
pada lengan bawah kanan.
Palpasi: Nyeri pada daerah amputasi.
Pergerakan : Penurunan fungsi(+), batas gerakan sendi (+).
Ektremitas inferior :
Inspeksi: Bengkak (+), tampak luka jahitan pada daerah
1/3 distal femur dextra dan pada daerah dorsalis pedis
dextra. Terpasang back slab pada tungkai bawah kanan.
Palpasi : Nyeri pada daerah fraktur (+), jaringan lunak
bengkak (+).
Pergerakan : Penurunan Fungsi (+), batas gerakan sendi
(+).
Laboratorium
Hb : 8,9 gr/dl
Leukosit : 11500 uL
Ht : 27,4 %
PLT : 347.000 uL
KGD ad Random : 102 mg/dl




DIAGNOSA :

Therapi Di IGD:
- Ganti Perban
Pasien dipersiapkan untuk dilakukan
tindakan : Skeletal Traksi tetapi keluarga
menolak untuk dilakukan tindakan.
Kemudian pasien di rawat di ruangan.