01 02 03

KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI

2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
Kode 01 : Kode desa
Kode 02 : Kode rumah tangga
Kode 03 : Nomor responden
Nomor Interviewer :
001: Fitria Azzahra
002: Harnindya R A
003: Higa !iara"ewi
00#: $aia%ardiana
00&: $upi Nur'aipah
Nomor (upervisor :
01: I)u *idya Rahmawati
02: I)u Nia Novita *irawan
03: I)u +riza Fadhiah
0#: I)u Agustina ,
0&: I)u Imi
!angga (urvey :

A. IDENTITAS LOKASI
1- .rovinsi :
////////////////////////////
/
2- Ka)upaten0Kota
12
:
////////////////////////////
1

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
/
3- Ke3amatan :
////////////////////////////
/
#- "esa0Keurahan
12
:
////////////////////////////
/
&- Kasi4'asi
"esa0Keurahan
112
: 1.) Perkotaan
2.) Pedesaan
5- Nomor Kode "esa 6012 :
////////////////////////////
/
7- Nomor 8rut Rumah
!angga 6022
:
////////////////////////////
/
9- Nomor Responden 6032 : /////////////////////////////
:- Aamat Rumah :
///////////////////////////////////////////////////
///
B. IDENTITAS RUMAH TANGGA
10- Nama Kepaa Rumah !angga :
//////////////////////////////////////////
//
11- Nama Responden :
//////////////////////////////////////////
//
12- ;umah anggota daam Rumah !angga :
////////////////////
13- 8sia Responden 6tahun2 :
////////////////////
1#- Agama Responden11
1<Isam 2<Kristen 3<Katoi' #<Hindu &<=udha
2

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
1&- !ing'at .endidi'an
a - .endidi'an 1
1= Tidak pernah sekolah 2= Tidak tamat SD 3=Tamat SD
4=Tamat SMP 5=Tamat SMA 6= Tamat akademi = Tamat
Per!uruan Tin!!i
,. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
1
-
=erat =adan --------------------------------------------K
g
I%! :
>>>>>>>>>--
2
-
!inggi =adan --------------------------------------------3
m

D. STATUS ANEMIA
1
-
Apa'ah 'euhan yang saudara rasa'an saat ini?
1- & $ 6$esu@ $emah@ $etih@ $eah@ $aai2
2- %ata)er'unangA'unang
2
-
B)servasi tanda 4si' :
1- Keopa' mata@ )i)ir@ 'uit dan teapa' tangan
pu3at
2- 8Cung 'u'u )erwarna pu3at
E. PENGETAHUAN
1- %enurut anda@ apa yang
dima'sud dengan anemia?
1- "arah rendah
2- Kurang darah
3- Kadar H) daam darah
di)awah 'adar norma
77- $ainnya@
se)ut'an-------------------
99- !ida' tahu
::- !ida' diCawa)
2- %enurut anda@ apa
penye)a) seseorang dapat
menderita anemia?
1- Kurang ma'an sum)er protein
hewani 6seperti : i'an@ ayam@
daging2
3

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
2- Kurang ma'an sum)er protein
na)ati 6seperti tahu@ tempe@
'a3angA'a3angan2
3- Kurang ma'an sum)er vitamin
77- $ainnya@ se)ut'an-------------------
99- !ida' tahu
::- !ida' diCawa)
3- %enurut anda@ apa'ah
tandaAtanda anemia?
1- & $ 6$esu@ $emah@ $etih@
$eah@ $aai2
2- .using dan mata )er'unangA
'unang
3- Keopa' mata@ )i)ir@ idah@
'uit dan teapa' tangan
pu3at
77- $ainnya@
se)ut'an-------------------
99- !ida' tahu
::- !ida' diCawa)
#- %enurut anda siapa saCa
yang sering menderita
anemia?
1- RemaCa putra
2- =aita
3- RemaCa putri0 *8(
#- I)u Hami
&- $ansia
77- $ainnya@
se)ut'an-------------------
99- !ida' tahu
::- !ida' diCawa)
&- %enurut anda@ apa a'i)at
)ia menderita anemia?
1- %enurun'an 'onsentrasi
)eaCar
2- %engganggu pertum)uhan
3- %enurun'an produ'tivitas
#- %enga'i)at'an mu'a pu3at
77- $ainnya@
se)ut'an-------------------
99- !ida' tahu
::- !ida' diCawa)
#

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
5- Apa'ah anda sering ma'an
di uar rumah ?
1- Da
2- !ida'- ;i'a E!ida'E anCut 'e
no- 19
7- ;i'a ma'an diuar rumah
anda sering ma'anan Cenis
apa?
1- %a'anan porsi seperti )a'so@
mie ayam d
2- %a'anan eng'ap 6nasi@au'
pau'@sayur dan )uah2
3- %a'anan Fast Food seperti
ayam goreng
::- !ida' ditanya'an
9- =erapa 'ai daam sehari
se)ai'nya anda ma'an
supaya )isa memenuhi
'e)utuhan zat gizi remaCa?
1- G 3 H sehari
2- 3 H sehari
3- !ida' teratur
::- !ida' ditanya'an
:- Apa'ah anda setiap pagi
sarapan ?
1- ya
2- !ida'
10-Agar mendapat'an tu)uh
yang idea dan sehat@ apa
yang peru dihindari?
1- %em)atasi ma'an agar
angsing
2- Konsumsi ma'anan gizi
seim)ang
3- %ea'u'an oah raga se3ara
teratur
11-=agaimana usaha yang
tepat untu' men3apai )erat
)adan idea?
1- Konsumsi gizi seim)ang
2- =adan tam)ah sehat dan dan
gemu'
3- %inum o)at pen3ahar atau
peangsing
12-%a'anan siap santap 6Fast
Food2 umumnya memii'i
'andungan gizi apa?
1- !inggi ema' dan garam
2- Rendah protein dan garam
3- !inggi serat dan gua
13-Apa a'i)atnya Ci'a
meng'onsumsi ma'anan
siap santap 6Fast Food2 setiap
hari?
1- !im)u penya'it degenerative
2- =adan tam)ah sehat
3- Iengsi e)ih mening'at
F. SIKAP TERHADAP GIZI
1- (etiap pagi setiap ada 'esempatan saya a'an
sarapan
1- (etuCu
2- !ida' (etuCu
&

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
2- 8ntu' memenuhi 'e3u'upan energi@ remaCa
peru ma'an tiga 'ai sehari
1- (etuCu
2- !ida' (etuCu
3- (aya tida' su'a ma'an sayur 1- (etuCu
2- !ida' (etuCu
#- %a'an )uah setiap hari merupa'an 'e)iasaan
saya 'arena mem)uat tu)uh sehat dan segar
1- (etuCu
2- !ida' (etuCu
&- (aya seau mem)atasi ma'an untu'
mendapat'an )adan yang angsing
1- (etuCu
2- !ida' (etuCu
5- (aya a'an mengurangi Fre'wensi ma'an untu'
mendapat'an tu)uh yang idea
1- (etuCu
2- !ida' (etuCu
7- .ada saat remaCa dianCur'an diet untu'
mendapat'an tu)uh yang angsing
1- (etuCu
2- !ida' (etuCu
9- (aya memii'i tu)uh yang idea 1- (etuCu
2- !ida' (etuCu
G. PERILAKU GIZI
1- (etiap hari ma'an ma'anan po'o'@ au'
hewani@ au' na)ati@ sayuran dan )uah
1- .ernah
2- !ida' .ernah
2- (etiap hari ma'an pagi 1- .ernah
2- !ida' .ernah
3- (etiap seesai ma'an seau minum
teh0'opi
1- .ernah
2- !ida' .ernah
#- (etiap hari meng'onsumsi ma'anan
ringan seperti 'ripi' 'entang@ 3hi'i@ dan
ainAain
1- .ernah
2- !ida' .ernah
&- (etiap ada i'an produ'
CaCanan0ma'anan )aru seau mema'an
1- .ernah
2- !ida' .ernah
5- (etiap Caan dengan teman0'euarga
meng'onsumsi ma'anan 3epat saCi
6FastFood2
1- .ernah
2- !ida' .ernah
7- (etiap hari ma'an 2 'ai atau 'urang
6porsi ma'an 'e3i2 supaya angsing
1- .ernah
2- !ida' .ernah
9- %eng'onsumsi produ' minuman tinggi
serat0o)at pen3ahar
1- .ernah
2- !ida' .ernah
5

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
:- (etiap se)eum dan sesudah ma'an
seau men3u3i tangan dengan sa)un
1- .ernah
2- !ida' .ernah
10
-
(etiap seesai 'en3ing0)uang air )esar
seau men3u3i tangan dengan sa)un
1- .ernah
2- !ida' .ernah
7

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
H. RIWAYAT PENYAKIT INFEKSI $ISPA, DIARE, THYPOID&
1- "aam 1 )uan tera'hir@ apa'ah I)u
pernah didiagnosis menderita I(.A
oeh tenaga 'esehatan 6do'ter0
perawat0 )idan2?
$ J-.( /T-0(.1 "(2345.(2 .!
#!65(27((2 28986 2&
01- Da
02- !ida'
::- !ida' ada
Cawa)an
2- "aam 1 )uan tera'hir@ apa'ah I)u
pernah menderita panas disertai
)atu' )erdaha'0 'ering atau pie'?
01- Da
02- !ida'
::- !ida' ada
Cawa)an
3- "aam 1 )uan tera'hir@ apa'ah I)u
pernah didiagnosis menderita "iare
oeh tenaga 'esehatan 6do'ter0
perawat0 )idan2?
$ J-.( /T-0(.1 "(2345.(2 .!
#!65(27((2 28986 4&
01- Da
02- !ida'
::- !ida' ada
Cawa)an
#- Dalam 1 bulan terakhir, apakah Ibu pernah
menderita buang air besar lebih dari 3 kali
dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau
cair?
01- Da
02- !ida' pernah
::- !ida' ada
Cawa)an
&- "aam 1 )uan tera'hir@ apa'ah I)u
pernah didiagnosis menderita
"emam !yphoid oeh tenaga
'esehatan 6do'ter0 perawat0 )idan2?
$ J-.( /T-0(.1 "(2345.(2 .!
#!65(27((2 28986 6&
01- Da
02- !ida' pernah
::- !ida' ada
Cawa)an
5- "aam 1 )uan tera'hir@ apa'ah I)u
pernah menderita panas terutama
pada sore maam hari J 1 minggu
disertai sa'it 'epaa@ idah 'otor
dengan pinggir merah@ diare atau
tida' )isa =A=?
01- Da
02- !ida' pernah
::- !ida' ada
Cawa)an
9

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
:

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
H. MENSTRUASI
1- Apa'ah saudara teah mengaami
menstruasi
.ada 8mur )erapa pertama 'ai
menstruasi
1- =eum
2- (udah
2- =agaimana Fre'uensi menstruasi anda? 1- (e)uan se'ai
2- (e)uan dua 'ai
3- 2A3 )uan se'ai
::- !ida' ditanya'an
3- =erapa hari ama menstruasi anda? 1- G 3 hari
2- J7 hari
3- 3A7 hari
::- !ida' ditanya'an
#- Apa'ah anda mengaami 'euhan
seperti sa'it perut )ere)ihan@ emah@
etih@ esu@ mua muntah@ dan sa'it
'epaa saat menstruasi?
1- Da
2- !ida'
::- !ida' ditanya'an
&- =erapa ama'ah darah 'euar )anya'
pada saat menstruasi?
1- Kurang dari 3 hari
2- (eama 3A9 hari
3- $e)ih dari 9 hari
55- !ida' reevan
99- !ida' tahu
::- !ida'
ditanya'an
10

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
FORM SINGLE 24:HR RE,ALL
W(.5
4
M(.(2(2 ;
M-249(2
B(<(2 M(.(2(2
J49"(<
URT G6(9
Keterangan :
11

01 02 03
KUISIONER PENGUMPULAN DATA STATUS GIZI REMAJA PUTRI
2014
DESA SINGOSARI, MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 614 T!"#. $0%41& 604'1 F(). $0%41&
64*
JAWA TIMUR + INDONESIA
8R! < 8'uran Rumah !angga
12