Masalah keperawatan fokus pada klien dengan gangguan sistem

neurobehaviour menurut NANDA

A. Hambatan Mobilitas Fisik
1. Definisi masalah keperawatan
Suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan fisik yang bermanfaat dari tubuh
atau satu ekstermitas atau lebih.
Tingkat 0 : mandiri penuh
Tingkat 1 : memerlukan penggunaan perlatan atau alat bantu
Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan, atau
pengajaran.
Tingkat 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan/alat bantu
Tingkat 4 : ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas
2. Karakteristik masalah keperawatan
Objektif
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan bergerak
Terlibat dalam pergantian pergerakan (misalnya, peningkatan perhatian
terhadap aktivitas orang lain, perilaku mengendalikan, berfokus pada kondisi
sebelum sakit/ketidakmampuan aktivitas).
Perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktivitas dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan
menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping).
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus.
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampian motorik kasar.
Keterbatasan rentang pergerakan (ROM)
Pemendekan pernapasan yang diinduksi oleh pergerakan.
Tremor yang diindukdi oleh pergerakan.
Ketidakstabilan posisi tubuh saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan
sehari-hari.
Melambatnya pergerakan.
Pergerakan tak terkoordinasi atau menyentak.

3. Faktor yang berhubungan
Gangguan kognitif
Perkembangan terhambat
Ketidaknyamanan
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan ketahanan
Kurang pengetahuan terhadap nilai dari aktivitas fisik
Pengobatan
Kerusakan neuromuskular
Nyeri
Kerusakan sensori persepsi
4. Tujuan intervensi (NOC)
Menunjukan tingkat mobilitas, ditandai dengan indikator berikut (sebutkan nilanya 1-
5: ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat, membutuhkan bantuan
orang lain, mandiri dengan pertolongan alat bantu, atau mandiri penuh)
Penampilan yang seimbang
Penampilan posisi tubuh
Pergerakan sendi dan otot
Pasien akan menunjukan penggunaan alat bantu secara benar dengan
pengawasan
5. Intervensi dan rasional (NIC)
Terapi aktivitas, ambulasi : meningkatkan dan membantu berjalan untuk
mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh valunter dan autonom selama
perawatan serta pemulihan dari sakit atau cedera.
Terapi aktivitas, mobilitas sendi : penggunaan pergerakan tubuh aktif atau
pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi
Perubahan posisi : memindahkan pasien atau bagian tubuh untuk memberikan
kenyamanan, menurunkan risiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit,
dan meningkatkan penyembuhan.
B. Intoleransi aktivitas
1. Definisi masalah keperawatan
Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau
psikologis untuk bertahan memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang
digunakan.
2. Karakteristik masalah keperawatan
Subjektif
Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga
Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal
Objektif
Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap
aktivitas
Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukan aritmia atau iskemia
3. Faktor yang berhubungan
Tirah baring/imobilitas
Nyeri kronis
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen
Gaya hidup monoton
4. Tujuan intervensi (NOC)
Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukan dengan Daya
tahan, penghematan energi, dan perawatan diri, aktivitas kehidupan sehari-hari
Menunjukan penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut
(dengan ketentuan 1-5; tidak sama sekali, ringan, sedang, berat atau sangat
berat)
Menyadari keterbatasan energi\
Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
Tingkat daya tahan adekuat untuk berkativitas
5. Intervensi dan rasional (NIC)
Terapi aktivitas : saran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,
sosial dan spiritual yang spesifik untuk menigkatkan rentang, frekuensi atau
durasi aktivitas individu (atau kelompok)
Pegelolaan energi : pengaturan enrgi untuk merawat mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi.


C. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
1. Definisi masalah keperawatan
Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara
jaringan pada tingkat kapiler.
2. Karakteristik masalah keperawatan
Objektif
Perubahan status mental
Perubahan perilaku
Perubahan respons motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan menelan
Kelemahan ekstermitas atau kelumpuhan
Ketidaknormalan dalam berbicara
3. Faktor yang berhubungan
Gangguan pertukaran
Hipervolemia
Hipoventilasi
Gangguan aliran arteri
Ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah
4. Tujuan intervensi (NOC)
Menunjukan status sirkulasi, ditandai dengan indikator (dengan ketentuan 1-5; tidak
sama sekali, ringan, sedang, atau tidak ada gangguan)
TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada hipotensi ortostatik
Menunjukan kemampuan kognitif, ditandai dengan indikator (dengan
ketentuan 1-5; tidak sama sekali, ringan, sedang, atau tidak ada gangguan)
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan
Menunjukan perhatian, konsentrasi, dan orientasi
Menujukan memori jangka lama dan saat ini
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar.
5. Intervensi dan rasional (NIC)
Peningkatan perfusi serebral, peningkatan keadekuatan perfusi dan
pembatasan dari komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko untuk
terjadi ketidakadekuatan perfusi serebral.
Perawatan sirkulasi, peningkatan sirkulasi arteri dan vena.
Pemantauan tekanan intrakranial (TIK); pengukuran dan interpretasi data
pasien untuk mengatur tekanan intrakranial.
Pemantaua neurologis; pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah
atau mengurangi komplikasi neurologis.
Penatalaksanaan sensasi perifer: pencegahan atau pengurangan cedera atau
ketidaknyamanan pada pasien dengan perubahan sensasi.

D. Nyeri
1. Definisi masalah keperawatan
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan meningkta, akibat adanya
kerusakan jaringan yang aktual, potensial atau digambarkan dalam isitilah seperti
keruskan, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari
enam bulan
2. Karakteristik masalah keperawatan
Mengungkapkan secara verbal atau dengan isyarat atau bukti yang diamati
sebagai berikut
Perilaku mlindungi
Perilaku menjaga
Topeng wajah
Iritabilitas
Berfokus pada diri sendiri
Kegelisahan
Depresi
Subjektif
Keletihan
Takut kembali terluka
Objektif
Anoreksia \
Perubahan pola tidur
Penurunan interaksi dengan orang lain
Perubahan berat badan
3. Faktor yang berhubungan
Ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (misalnya, kanker metatasis, cedera
neurologis, dan arthritis)
4. Tujuan intervensi (NOC)
Menunjukan nyeri, efek merusak ditandai dengan indikator (dengan ketentuan 1-5;
tidak sama sekali, ringan, sedang, atau tidak ada gangguan)
Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal
Gangguan kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan
Penurunan konsentrasi
Tidur terganggu
Penurunan nafsu makan atau kesulitan makan
Menunjukan tingkat nyeri, ditandai dengan indikator (dengan ketentuan 1-5; tidak
sama sekali, ringan, sedang, atau tidak ada gangguan)
Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
Tidak ada posisi tubuh melindungi
Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
Tidak ada kehilangan nafsu makan
Frekuensi nyeri dan lamaya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan
5. Intervensi dan rasional (NIC)
Pemberian analgesik : penggunaan agens-agens farmakologis untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri
Penatalaksanaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien: memudahkan pengendalian
pasien dalam pemberian dan pengaturan analgesik.
E. Gangguan sensori persepsi
1. Definisi masalah keperawatan
Keadaan seseorang individu yang mengalami suatu perubahan pada jumlah atau pola
stimulus yang diterima, diikuti dengan suatu respons terhadap stimulus yang
dihilangkan, dilebihkan, disimpangkan, atau dirusakkan.
2. Karakteristik masalah keperawatan
Subjektif
Melaporkan adanya perubahan dalam ketepatan sensori
Objektif
Perubahan pola komunikasi
Perubahan pola perilaku
Perubahan kemampuan penyelesaian masalah
\perubahan respons yang biasanya terhadap stimulus
Disorientasi waktu, tempat dan orang
Halusinasi
Iritabilitas
Perubahan ketepatan sensori yang dapat diukur
Kurang konsentrasi
Gelisah
3. Faktor yang berhubungan
Perubahan persepsi sensori
Ketidakseimbangan biokimia
Stimulus lingkungan yang berlebihan
Stres psikologis
4. Tujuan intervensi (NOC)
Menunjukan pengendalian ansietas, ditandai dengan indikasi sebgai berikut
(sebutkan nilainya 1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering dilakukan secara
konsisten)
Melaporkan ketidaan manifestasi fisik dan perilaku ansietas
Melaporkan ketidaan distorsi persepsi sensori
Menynjukan citra tubuh, ditandai dengan indikasi sebagai berikut (sebutkan
nilainya 1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering dilakukan secara
konsisten)
Selaras antara realita tubuh, ideal tubuh, dan penampilan tubuh
Menunjukan kemampuan kognitif, ditandai dengan indikasi sebagai berikut
(sebutkan nilainya 1-5; ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada masalah)
Penuh perhatian, konsentrasi dan orientasi
Menunjukan memori masa lalu, saat ini dan jangka panjang
Membuat keputusan yang tepat
Berkomunikasi secara jelas dan tepat sesuai dengan usia dan kemampuan
Menunjukan orientasi kognitif , ditandai dengan indikasi sebagai berikut (sebutkan
nilainya 1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering dilakukan secara konsisten)
Mengidentifikasi diri, orang lain yang penting, tempat saat ini, hari, bulan, tahun dan
musim yang benar
5. Intervensi dan rasional (NIC)
Peningkatan komunikasi, defisit pendengaran : bantuan pembelajaran dan
peneriman metode alternatif untuk menjalanin hidup dengan kurangnya
pendengaran.
Pengelolaan nutrisi: membantu dengan atau memberikan asupan diet
makanan dan cairan yang seimbang
Peningkatan mekanisme tubuh : memfasilitasi penggunaan pergerakan dan
postur yang tepat pada ktivitas harian untuk mencegah keletihan dan
ketegangan muskuloskeletal atau cedera
Pengelolaan nutrisi : membantu dan memberikan asupan diet makanan dan
minuman yang seimbang
Pengelolaan berat badan: fasilitasi untuk mempertahankan berat badan dan
presentase lemak tubuh yang optimal
Pengelolaan sensasi perifer: mencegah atau meminimalkan cedera atau
ketidaknyamanan pada pasien dengan perubahan sensasi
Peningkatan komunikasi, defisit penglihatan: bantuan dalam pembelajaran
dan penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan kurang
penglihatan
Pengelolaan lingkungan: manipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat
terapeutik