Bed Side Teaching

GANGGUAN ANXIETAS








Oleh:
Inez Amelinda P. 1440 BP 1010313029
Desti Wahyuni P. 1446 BP 0910312111


Pembimbing:
dr. Nadjmir, Sp.KJ(K)



BAGIAN PSIKIATRI RSUP M.DJAMIL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2014
LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan usia 55 tahun, datang ke Poliklinik Jiwa RSUP DR M.
Djamil Padang pada tanggal 16 September 2014 pukul 10.30 WIB, datang sendiri tanpa
diantar oleh keluarga dengan keluhan sulit tidur, timbul perasaan cemas yang tiba-tiba dan
terkadang timbul jantung berdebar-debar.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 27 Juni 1959
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan / Pendidikan : Ibu Rumah Tangga / Tamat SMA
Alamat : Jalan Gagak No. 45 Kec. Anduring
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 83 x/menit
Nafas : Torakalabdominal, teratur, frekuensi 22 x/menit
Suhu : 36,8
0
C
Bentuk badan : Piknikus
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 45 kg

Sistem Respiratorik :
Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem Kardiovaskular :
Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 88x/menit, bising
tidak ada
Sistem Gastrointestinal :
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus positif normal

Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf (panca indra) : penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan,
dan peraba (taktil) baik
Gejala rangsangan selaput otak: kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada
Mata
- Gerakan : Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada
- Persepsi : Diplopia (-)
- Pupil : Isokor, bulat
- Reaksi cahaya : + / + (normal)
- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan
- Reaksi kornea : tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan
II. Motorik
- Tonus : Eutonus
- Turgor : Baik
- Kekuatan 555 555
555 555
- Koordinasi : Baik
- Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++
- Refleks Patologis : Refleks Babinsky tidak ada
III. Sensibilitas : Sensasi halus dan kasar baik
IV. Susunan Saraf vegetatif : Fungsi makan tidak terganggu. Fungsi makan dan
bangun terganggu
V. Fungsi-Fungsi Luhur : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa
dan berhitung dapat dilakukan dengan baik
VI. Kelainan Khusus
- Kaku : tidak ada
- Tremor : ada (+/+)
- Nasal Stiffness : tidak ada
- Occulogirik crisis : tidak ada
- Tortikolis : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

AUTOANAMNESIS
Dilakukan pada 16 September 2014 di Poli Jiwa RSUP DR. M. Djamil Padang

I. Keluhan utama pasien saat ini : sulit tidur, timbul perasaan cemas yang tiba-tiba
dan terkadang timbul jantung berdebar-debar.

II. Riwayat perjalanan penyakit
Tahun 2004 (bulan lupa ) suami pasien meninggal. Sejak saat itu, pasien mulai lebih
sering berdebar-debar, merasakan cemas berlebihan sepanjang hari, merasa mudah
lelah dan capek, merasakan takut yang berlebihan akan anaknya dan khawatir
apakah anaknya dapat melangsungkan kehidupannya setelah ditinggal oleh ayahnya.
Saat itu pasien tidak pergi berobat ke dokter.

Tahun 2005 (bulan lupa ) hingga tahun 2014 pasien kontrol teratur berobat ke
dokter. Terakhir, pasien mendapat obat aprazolam 1x1/2 malam, diazepam 1x1/2
malam, risperidon 2mg 2x dan fluoxetine 1x20 mg. Cemas yang pasien rasakan
sudah mulai berkurang, tidak lagi timbul sepanjang hari, namun psien masih
mersakan susah untuk tidur.
Pada 16 September 2014, pasien kembali datang dengan keluhan sulit tidur
sejak 4 hari sebelum datang ke poli, sering terbangun malam ketika tidur dan tidak
bisa tidur lagi. Pasien merasakan cemas akan anaknya no. 3 yang kini tinggal
bersamanya. Pasien cemas memikirkan anaknya yang kini kerja di Bank BNI ingin
menikah dengan sesama rekan kerjanya. Pasien khawatir, jika anaknya menikah
dengan sesama rekan kerjanya, berarti salah satu dari mereka harus diberhentikan
dari bank BNI, berdasaran peraturan dari bank tersebut. Pasien khawatir, jika
anaknya yang justru malah diberhentikan setelah menikah, anaknya akan jadi
pengangguran dan pasien tidak tahu lagi harus mencari pekerjaan kemana lagi untuk
anaknya. Sejak saat itu, pasien sulit untuk tidur dan merasakan jantung lebih sering
berdebar-debar.

III. Riwayat premorbid
- Bayi : Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung
menangis, kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.
- Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya,
cukup banyak teman
- Remaja : Memiliki banyak teman, mudah bergaul
- Dewasa : Hubungan sosial baik, punya cukup banyak teman.

IV. Riwayat pendidikan
Pasien tamat SMA

V. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga
VI. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan 1 orang anak, pendapatan keluarga murni berasal
dari suami. Cukup untuk sehari-hari dan menabung.

VII. Riwayat Penyakit keluarga
= Pasien

Tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa.
VIII. Grafik perjalanan penyakit






2004 2014

AUTOANAMNESIS

Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Assalamualaikum bu perkenalkan
saya dokter muda Inez dan Ayu,
nama ibu siapa ?
Waalaikum salam, nama saya
Rumaini
composmentis
cooperative
Buliah kami batanyo-tanyo saketek
ka ibu?
Buliah
Ba a perasaan ibu kini ? Maraso cameh
Lai bisa lalok tadi malam? Kurang rasanyo, acok tajago, tu
ndak bisa lalok lo liak

Kalau makan baa? Lai ndak baa-baa
Lai tau dima kini ibu ko? Lai, rumah sakit Orientasi tempat baik
tidak terganggu
Meraso sakik ibu makanyo dibawa
kasiko?
Iyo, nio tambah ubek Discriminative insight
tidak terganggu
Ada ibu marah atau cemas-cemas? Iyo, maraso cameh mamikian
anak ibu yang nomor tigo yang
kini karajo di Bank BNI nio
baralek jo rakan karajonyo

Dek a tuh Bu? kan bagus anak ibu
nio baralek
Iyo, dek gara-gara itu ibu ndak
bisa lalok nak, ibu cameh kalau
anak ibu baralek jo inyo, tu

berarti salah surang dari mereka
harus di barhantian dari karajo,
Ibu cameh kalau misalnya anak
ibu yang justru yang dibarhantian
dari karajo tu beko jadi
pengangguran
Ooo gitu bu Kalau calon
suaminya tu baa bu?
Iyo, mereka rakan karajo, posisi
jabatan anak ibu lebih tinggi dari
inyo.

Tu apo yang ibu rasoan kalau
sadang mamikian anak ibu?
Ibu maraso jantung ibu bardabar-
dabar, ndak bs lalok ibu kalau
malam do nak.

Ado ibu mandanga suaro-suaro??
Caliak bayangan? Atau maraso
dipegang? Atau mencium bau bau
harum dan menyengat?
Indak Halusinasi (akustik,
visual, taktil,
olfaktorik) tidak ada
Yo lah, ado yang ka ditanyoan Bu?

Makasih yo bu
Indak

Yo samo samo nak


IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. Keadaan Umum
Kesadaran / sensorium : komposmentis / baik
Sikap : kooperatif
Tingkah laku motorik : aktif
Ekspresi fasial : kaya
Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, lancar
Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama
Perhatian : ada
Inisiatif : ada

II. Keadaan Spesifik
A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan afektif : hipotim
2. Hidup emosi
a. Stabilitas : stabil
b. Pengendalian : baik
c. Echt-unecht : echt
d. Einfuhlung : inadekuat
e. Dalam-dangkal : dangkal
f. Skala differensiasi : sempit
g. Arus emosi :lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat : baik
b. Daya konsentrasi : baik
c. Orientasi : tidak terganggu
d. Luas pengetahuan : sulit dinilai
e. Discriminatif insight : tidak terganggu
f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal
g. Discriminatif judgement : tidak terganggu
h. Kemunduran intelek : tidak ada
C. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi : tidak ada
b. Halusinasi
Akustik : tidak ada
Visual : tidak ada
Olfaktorik : tidak ada
Taktil : tidak ada
D. Keadaan proses berpikir
a. Kecepatan proses berpikir : sedang
b. Mutu proses berpikir
1. Jelas dan tajam : jelas dan tajam
2. Sirkumstansial : tidak ada
3. Inkoheren : tidak ada
4. Terhalang : tidak ada
5. Terhambat : tidak ada
6. Meloncat-loncat : tidak ada
7. Verbigerasi perserative : tidak ada

c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada
2. Fobia : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada
4. Delusi : tidak ada
5. Kecurigaan : tidak ada
6. Konfabulasi : tidak ada
7. Rasa permusuhan / dendam : tidak ada
8. Perasaan inferior : tidak ada
9. Banyak / sedikit : sedikit
10. Perasaan berdosa : tidak ada
11. Hipokondria : tidak ada
12. Lain-lain : tidak ada
E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan
1. Abulia : tidak ada
2. Stupor : tidak ada
3. Raptus : tidak ada
4. Kegaduhan umum : tidak ada
5. Deviasi seksual : tidak ada
6. Ekhopraksia : tidak ada
7. Vagabondage : tidak ada
8. Piromani : tidak ada
9. Mannerisme : tidak ada
10. Lain-lain : tidak ada
F. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada
G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam tingkah laku, pikiran, dan
perasaaan.




RESUME MULTIPLE AXIS
Axis 1. Sindroma klinis
Pasien gelisah,mendengar suara-suara, tidur kurang 2 jam sehari, melakukan
pekerjaan rumah terus menerus, curiga suami dan adik menyalahkannya terus.
1. Keadaan umum : komposmentis kooperatif, perhatian kurang, inisiatif kurang,
ekspresi fasial kaya, aktif, dapat berbicara lancar, kontak psikis dapat dilakukan
cukup wajar dan cukup lama
2. Keadaan spesifik :
a. Alam perasaan : hipertim, labil, pengendalian kurang, echt,inadekuat, dangkal,
luas dan sedang.
b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, daya konsentrasi kurang,
orientasi tidak terganggu, luas pengetahuan susah dinilai, diskriminatif insight
terganggu, diskriminatif judgment terganggu, taraf intelegensia rata-rata
normal, kemunduran intelek tidak ada
c. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik ada sejak 22 hari putus obat
d. Keadaan proses pikir : cepat, cukup jelas, cukup tajam.
e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : vagabondage tidak ada
f. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada.
g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan
perasaan
Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Gangguan Kepribadian : tidak ada
Retardasi mental : tidak ada
Axis III. Kondisi medis umum
Tidak ada diagnosis
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
Putus obat
AxisV. Penilaian fungsi global
- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-
acara masyarakat lainnya) kurang dapat dilakukan sejak 22 hari yang lalu
- Aktivitas sehari-hari dilakukan berlebihan sejak 22 hari yang lalu.
- Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 22 hari
hari yang lalu

Diagnosis Multiple Axis
I. F20.0 Skizofrenia paranoid
II. Tidak ada diagnosis
III. Tidak ada diagnosis
IV. putus obat
V. GAF 71-80

Diagnosis Differensial
1. F 20.03 Skizofrenia paranoid YTT
2. F 31.0 Gangguan afektif bipolar episode kini hipomanik
3. F 25. 2 Gangguan skizoafektif tipe campuran
Terapi
Haloperidol 1X1 tab @ 1,5mg
Trifluperazine 1X1 tab @5mg
THP 1X1 @2mg

Anjuran Terapi
Psikoterapi

Prognosis
Klinis : Ragu-ragu ke arah buruk
Fungsional : Ragu-ragu ke arah buruk
Sosial : Ragu-ragu ke arah buruk