FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014

Pas Foto
4x6
Berwarna

FORMULIR PENDAFTARAN
(mohon ditulis dengan huruf besar)
*coret yang tidak perlu
Data Pribadi
1.

Nama Lengkap: ____________________________________________________________________________________

2.

Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan) *

3.

Status: (Menikah / Belum Menikah )*

4.

Tempat/Tanggal Lahir:________________________________________________________________________________

5.

Alamat Lengkap:____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Kota / Propinsi_______________________________________________Kode Pos_______________________________
(Rumah)_________________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________

Data Orang Tua

1.

Nama lengkap ayah:_________________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3*
Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________
Nama & alamat
tempatkerja:________________________________________________________________________________ _______
Kota / Propinsi____________________________________________________________Kode Pos__________________
(Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________

Penghasilan bersih orang tua:_____________________________________________

2.

Nama lengkap ibu:___________________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3*
Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________
Nama & alamat tempat kerja:______________________________________________________________________Kota /
Propinsi________________________________________________________________Kode Pos___________________
(Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________

Alamat Lengkap
Orangtua:_____________________________________________________________________________________Kota /
Propinsi_______________________________________________________________Kode Pos____________________
(Rumah)_________________________________ (Handphone)_______________________@ email:___________________________________

3.

Wali (bila orang tua telah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua)
Nama lengkap:______________________________________________________________________________________
Hubungan dengan mahasiswa_________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir: _________________________________________________________________________________
Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________
Nama & alamat tempat kerja:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Kota / Propinsi_______________________________________________Kode Pos_______________________________
1

FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014

(Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________

Data Keluarga
1.

Jumlah anak dalam keluarga:_________________________________Anda anak nomor________________________

2.

Nama, umur dan sekolah saudara kandung Anda:

Urutan kelahiran
Anak pertama
Anak Kedua
Anak Ketiga
Anak Keempat
Anak Kelima

1.

Nama Lengkap

Tgl/bln/Thn Kelahiran

Sekolah/Pekerjaan

Data Pendidikan Diri/Pribadi

Tingkat

Nama Sekolah

Tahun Masuk

Tahun Lulus

SD
SMP
SLTA
2.

Nomor Induk Mahasiswa: _____________________________________________________________________________

3.

Universitas: ________________________________________________________________________________________

4.

Jurusan/Fakultas:____________________________________________________________________________________

5.

Mahasiswa Semeser____________________________(_______) pada bulan

6.

Tahun masuk kuliah (angkatan):________________________________________________________________________

7.

IPK Terakhir : IPK pada semester ganjil (__________) ; IPK pada semester genap (____________)

8.

Cita-cita

9.

2014

a.

Cita-cita Anda:__________________________________________________________________________________

b.

Mata Kuliah Favorit______________________________________________________________________________

c.

Tokoh Favorit___________________________________________________________________________________

Pengalaman berorganisasi (organisasi yang pernah dan sedang diikuti, baik di lingkungan kampus maupun diluar kampus,
baik sebagai anggota maupun sebagai pengurus)

No.

Nama Organisasi

Lingkup/jenis

Jabatan

Tahun

Organisasi (*)

(*) misal : olah raga, kesenian, politik, keagamaan, kepemudaan

10. Kegemaran Olah Raga atau Seni :
No.

Jenis Olah Raga/Seni

Apakah pernah mengikuti kejuaraan

Ya

Tidak
2

Tahun

Keterangan

FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014

Nama kegiatan /
Kejuaraaan yg berhasil
diraih

11. Pengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja)

No.

Lembaga/Perusahaan/Organisasi

Tugas & tanggung jawab

Tahun & lama bekerja

12. Karya tulis/ilmiah yang pernah dibuat:

No.

Bentuk & judul karya

Ilmiah /

Apakah pernah dipublikasikan

Tahun

populer
Tidak

Ya / nama media publikasi (surat kabar,

majalah, media di kampus, dll)

13. Prestasi lain:

No.

Nama Kegiatan

Tahun

Keterangan

14. Bahasa asing

Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Berbicara

Menulis

Membaca

Kemampuan berbahasa Inggris:

Kemampuan berbahasa asing lain:

Sebutkan : Bahasa ........
Berbicara

FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014

Menulis

Membaca

15. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya:

Ya, Nama beasiswa

______________________________________________________________

Tahun

________________________

Tidak

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan :
1.
2.
3.
4.

Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan/lembaga lain.

Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari perusahaan/lembaga lain.
Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya, sebagaimana terlampir surat
kelakuan baik dari kepolisian.
Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit.

Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa Bakti BCA 2014:

1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta tidak terlibat narkoba,
psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya.
2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini yang akan
dipergunakan sebagai materi promosi maupun publikasi BCA.
4

FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014

3.
4.
5.

Selama saya menerima beasiswa dari PT Bank Central Asia Tbk, saya tidak akan menerima beasiswa dari
lembaga/instansi/perusahaan lain.
Bersedia untuk menyerahkan copy transkrip nilai dan copy Kartu Hasil Studi setiap awal semester.
Bersedia untuk menyerahkan surat pernyataan lulus program S-1, bila telah selesai menempuh pendidikan di
perguruan tinggi.

Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut sata buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi
mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penghentian pemberian beasiswa dari PT BANK CENTRAL ASIA
Tbk.

________________________, Tanggal____________________________________

Materai
Rp. 6000.-

Tanda tangan

: _____________________________________

Nama lengkap

: _____________________________________