1

BAB I
MUNTAH

1.1. Patofisiologi dan Mekanisme Muntah
Jalur alamiah dari muntah juga belum sepenuhnya dimengerti namun
beberapa mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah
diketahui. Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf saraf yang
berlokasi di medulla oblongata. Saraf saraf ini menerima input dari :
1
a. Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema.
b. Central Vomiting Centre (CVC)
c. Sistem vestibular.
d. Nervus vagus.
e. Sistem spinoreticular.
f. Nukleus traktus.
Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus
emetik dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.
1
a. Mekanoreseptor : Berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh
kontraksi dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama
operasi.
b. Kemoreseptor : Berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif
terhadap stimulus kimia.
Pusat muntah, disisi lateral dari retikular di medula oblongata,
memperantarai refleks muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus
2

solitarius dan area postrema. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area
postrema. Area postrema terletak didasar ventrikel IV diluar sawar otak dan
diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input yang menyebabkan
vomiting.
2

Gambar 1.1. Area Postrema
Rangsangan perifer dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah dan
CTZ. Afferent dari faring, GI tract, mediastinum, ginjal, peritoneum dan genital
dapat merangsang pusat muntah. Sentral dirangsang dari korteks serebral, cortical
atas dan pusat batang otak, nucleus tractus solitarius, CTZ, dan sistem vestibular
di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat muntah. Karena
area postrema berada di luar sawar darah otak, obat atau zat-zat kimia di darah
atau di cairan otak dapat langsung merangsang CTZ.
2
3

Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik didalam
sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke
CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferen
splanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formatio
retikularis medulla tepat dibawah CTZ.
2
CTZ mengandung reseptor untuk bermacam-macam senyawa neuroaktif
yang dapat menyebabkan mutah. Reseptor untuk, dopamine, acethylcholine,
vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin, endhorphin, substance P,
dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine cyclic monophosphate
(cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide
stimulator oleh karena theophylline dapat menghambat aktivitas proemetik dari
bahan neuropeptic. Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan
misalnya copper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat
dari signal aferen vagal ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan
lokal mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder
neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel
entrochromaffin mukosa.
2
Kortikal atas dan sistem limbik dapat menimbulkan mual muntah yang
berhubungan dengan rasa, penglihatan, aroma, memori dan perasaaan takut yang
tidak nyaman.

Nukleus traktus solitaries dapat juga menimbulkan mual muntah
dengan perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan jantung,
saluran billiaris, saluran cerna dan saluran kemih.

Sistem vestibular dapat
4

dirangsang melalui pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada
vestibular telinga tengah.
2
Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central pattern generator
berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi
sebagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari
gastrointestinal. Rangsangan muntah berasal dari, gastrointestinal, vestibulo
ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dimulai
nausea, retching, ekpulsi isi lambung.
1

Muntah pada peningkatan tekana intra kranial terjadi karena adanya edema
akibat cedera kepala, selanjutnya akan merangsang reseptor tekanan intrakranial.
Ketika reseptor tekanan intrakranial terangsang akan mengakibatkan pusat muntah
di dorsolateral formatio reticularis terangsang. Selanjutnya formatio retikularis
akan menyalurkan rangsang motorik melalui nervus vagus. Selanjutnya nervus
vagus akan menyebabkan kontraksi duodenum dan antrum lambung dan terjadi
peningkatan tekanan intraabdomen, selain itu nervus vagus juga membuat spicnter
esofagus membuka. Oleh karena itu terjadi muntah menyemprot.
3






5





















Gambar 1.2. Mekanisme Muntah Pada Peningkatan Tekanan Intra Kranial
3

Tekanan Intrakranial
Merangsang reseptor tekanan
intrakranial
Merangsang pusat muntah di
dorsolateral formatio reticularis
Kontraksi duodenum dan antrum lambung
Tekanan Intraabdomen
Peristaltik retrograde
Lambung penuh, diafragma naik
Tekanan Intratoraks
Sphincter esophagus
membuka
Muntah
6




1.2. Tipe Muntah
a. Muntah siklik (Cyclic vomiting)
Muntah-mutah yang hebat terjadi diantara kondisi yang sehat,
penyebabnya tidak diketahui, diagnosa dengan cara eklusi, pengobatan
biasanya
simptomatik, dan prognosa tidak jelas. Hal yang perlu dicermati adalah adanya
kelainan organik yang didiagnosa sebagai mutah siklik, misalnya intususepsi
intermiten, volvulus, duplikasi intestinal, divertukulum, malrotasi, tekanan
intrakranial yang meningkat, penyakit metabolik dan toksik.
2
b. Muntah psikogenik
Penyebab kelainan organik tak ditemukan, sindroma ini menekankan
pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual
(nausea) dan mutah. Ciri-ciri mutah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait
dengan stres atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, mutah dapat dipicu
oleh dirinya sendiri dengan memaksakan mutah atau memasukan tangannya
kedalam mulut. Mutah sembuh setelah dirawat di rumah sakit.
2

1.3. Tatalaksana Muntah
Tujuan terapi mual muntah adalah mencegah mual muntah terjadi. Terapi
non farmakologi dapat dilakukan dengan menghilangkan penyebab psikologis jika
mual muntah diinduksi faktor psikologi.Terapi dengan obat obat antiemetik
meliputi:
2
7

a. Antasida
Obat ini digunakan untuk mual muntah ringan yang terkait kelebihan asam
lambung dengan cara menetralkan asam lambung. Efek samping yang mungkin
terjadi adalah konstipasi/sembelit akibat kandungan alumunium hidroksida
maupun garam kalsium, serta diare osmotik karena adanya magnesium
hidroksida. Efek samping ini tidak selalu terjadi. Dosis pemberian 15-30 ml
setiap 4 jam jika perlu
b. Antagonis reseptor histamin
Sesuai namanya, golongan obat ini bekerja dengan mengantagonis atau
menghambat reseptor histamin yang terlibat dalam patofisiologi muntah. Obat
obat golongan ini meliputi ranitidin 75 mg, simetidin 200 mg, nizatidin 75 mg,
dan famotidin10 mg dengan dosis masing masing 2x sehari jika perlu saja.
Obat ini diberikan jika mual muntah terkait dengan adanya heartburn atau
seperti rasa panas terbakar di dada.
c. Antihistamin-Antikolinergik
Agen ini meliputi siklizin, dimenhidrinat, difenhidramin, meklizin,
hidroksizin, scopolamin, dan trimethobenzamid. Sesuai namanya, mekanisme
obat golongan ini adalah mengantagonis reseptor histamin dan kolinergik yang
ada pada CTZ. Efek samping dari penggunaan obat obat ini meliputi
mengantuk, penglihatan kabur, mulut kering, retensi urin ataupun takikardi.
Efek samping tersebut memang khas akibat penggunaan obat antikolinergik.
Dosis dimenhidrinat yang dipakai adalah 50-100 mg setiap 4-6 jam jika perlu.
Sedangkan dosis difenhidramin adalah 25-50 mg setiap 4-6 jam jika perlu.
8

d. Fenotiazin
Obat - obat golongan ini paling banyak digunakan, meliputi klorpromazin,
proklorperazin, prometazin. Golongan obat ini bekerja dengan menghambat
reseptor dopamin di CTZ. Efek samping yang muncul dari obat ini adalah
reaksi ekstrapiramidal ataupun reaksi hipersensitivitas.
e. Butirofenon
Obat-obat golongan ini adalah haloperidol dan droperidol yang keduanya
bekerja dengan cara menghambat reseptor dopamin di CTZ.
f. Kortikosteroid
Dexametason merupakan contoh golongan ini yang sering digunakan
untuk mual muntah dikarenakan kemoterapi ataupun pasca operasi.
Deksametason dapat digunakan sendiri ataupun dikombinasikan bersama
golongan SSRI.
g. Metoklopramid
Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor dopamin di CTZ. Obat ini
bersama kombinasi dengan deksametason digunakan untuk terapi
profilaksis/pencegahan pada mual muntah yang diinduksi kemoterapi.
h. Antagonis Reseptor Substansi P/ Neurokinin 1
Mual muntah karena induksi kemoterapi dapat terjadi langsung ataupun
tertunda. Substansi P merupakan neurotransmiter yang dipercaya merupakan
mediator utama pada mual muntah yang tertunda tersebut.
Aprepitan merupakan contoh obat golongan ini, dan penggunaannya
dikombinasikan dengan deksametason dan golongan SSRI untuk mencegah
9

mual muntah fase akut dari pemberian obat sitotoksik yang berdaya
emetogenik tinggi.
i. Antagonis Reseptor Serotonin
Contoh obat golongan ini meliputi ondansetron, granisetron, palonosetron,
dan dolasetron. Golongan ini biasa digunakan untuk mencegah mual muntah
akibat kemoterapi ataupun pasca operasi. Efek samping utama dari obat tersebut
adalah sakit kepala dan konstipasi.
Sebagai pilihan utama terapi yang aman bagi ibu hamil adalah
menggunakan piridoksin (vitamin B6) baik digunakan sendiri ataupun bersama
dengan doksilamin. Dosis piridoksin adalah 10-25 mg 1-4 x sehari, sedangkan
doksilamin menggunakan dosis 12,5-20 mg 1-4 x sehari.Jika gejala belum
teratasi, maka dapat ditambah dengan difenhidramin atau dimenhidri.
2