KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

Dokumen ini adalah formulir Resmi

dari BPSDMPK Kemdikbud.,
untuk info lebih lanjut kunjungi

http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR REGISTRASI PTK (VerVal Lv.1)

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN
BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah, adalah pegawai dari Sekolah Induk berikut:
A. SEKOLAH INDUK *)
Nama Sekolah

....................................................................................................................................................................................

NPSN

Kecamatan

..............................
......................................................
......................................................
..........................................

Kota/Kab.

...........................
................................................
................................................
................................................
.........

Prov.

.............................
.........................................
.........................................
.........................................
............................

Melalui formulir ini saya

mengajukan pemutakhiran
Data PTK saya, sesuai dengan
data yang saya tulis dibawah
ini:

B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

sesuai KK

NIK

sesuai KK
(tanpa gelar)

Nama Lengkap

sesuai KK

Tempat Lahir
Tanggal Lahir tgl:

bln:

sesuai KK

th:

J. Kelamin

Laki-laki

Nama
Ibu kandung

Pendidikan (berijazah) Tertinggi

SD

SMP

SMA

pilih salah satu

SMK

D1

D2

D3

D4

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

Pengawas Skh
Ka Sekolah
WaKa Sekolah

*) Sekolah induk
adalah Sekolah Asal

tempat Anda bekerja

sekarang.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://bpsdmpk.
kemdikbud.go.id/
padamu

Perempuan
sesuai KK
(tanpa gelar)

S1

S2

pilih salah satu

S3
Fungsi PTK

Guru

Staf

PNS

NonPNS

Belum

Sudah

Ka Lab

Ka TU

Ka Perpus

Penjaga Skh

T Kebun

Kepegawaian

Laboran

Bendahara

Pustakawan

Pesuruh

KaProg
Keahlian

Sertifikasi

Teknisi Lab

Staf TU

Pengemudi

T Kebersihan

Menyetujui,
tempelkan
Kepala
Sekolah Induk *)
foto 46
Anda
disini

( ..................................................
NIP:
Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
ver.201307
Lampirkan: 1 pas
161231
Foto Berwarna 46, 1
Copy Kartu Keluarga
(KK), 1 Copy Ijazah
SD,
1 Copy
Ijazah
Pendidika
n
Tertinggi,
1 Copy SK
Pengangk
atan
sebagai
Pegawai
Sekolah
Induk.
Serahkan
ke
Admin/Op
erator
Sekolah
untuk
mendapat
kan Tanda
Bukti
VerVal
Level 1.

Th. Lulus SD

Guru

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah formulir Resmi

dari BPSDMPK Kemdikbud.,
untuk info lebih lanjut kunjungi

http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

ALUR DIAGRAM 06

PROSES
REGISTRASI

PTK BARU L1 oleh PTK