Anestesi Umum, Tidur, dan Koma

(Emery N. Brown, M.D., Ph.D., Ralph Lydic, Ph.D., and Nicholas D. Schiff, M.D.)

Di United States. Hampir 60.000 pasien setiap harinya mendapat anestesi umum untuk
operasi. Anestesi umum adalah kondisi reversibel yang timbul akibat induksi obat yang meliputi ciri
perilaku dan fisiologis tertentu , tidak sadarkan diri, amnesia, dan akinesia yang disertai stabilnya
sistem autonomik, kardiovaskuler, respirasi, dan termoregulasi. Anestesi umum menghasilkan pola
yang berbeda pada electroencephalogram (EEG), yang paling umum adalah adanya peningkatan
progresif pada frekuensi rendah, aktivitas amplitudo yang tinggi sebagai tingkat anestesi umum yang
dalam. Bagaimana obat anestesi menginduksi dan mempertahankan kondisi perilaku anestesi umum
adalah pertanyaan penting dalam obat-obatan dan neurosains. Pengetahuan substansial dapat
diperoleh dengan mempertimbangkan hubungan anestesi umum dengan tidur dan koma.
Manusia menghabiskan sekitar sepertiga dari hidup mereka untuk tidur. Pada saat seseorang
tidur, terjadi penurunan stimulus yang dihasilkan oleh inti dalam hipotalamus, batang otak, dan otak
depan bagian basal secara aktif,hal ini sangat penting guna pemeliharaan kesehatan.
Siklus tidur manusia normal terbagi atas 2 yaitu tidur dengan Rapid Eye movement (REM)
dan tidur dengan non-REM. Kedua kondisi ini memiliki interval waktu sekitar 90 menit. Tidur REM
ditandai dengan gerakan cepat mata, bermimpi, respirasi dan detak jantung tidak teratur, ereksi penis
dan klitoris, dan hipotonia otot rangka dan saluran napas. Pada gambaran EEG seseorang yang tidur
dengan REM, menunjukkan frekuensi tinggi, dan irama rendah amplitudo aktif (Gambar 1),
sedangkan gambaran EEG pada seseorang yang tidur non-REM terdiri dari tiga tahap yang berbeda
yaitu memiliki amplitudo tinggi, irama dengan frekuensi yang lebih rendah disertai dengan
berkurangnya tonus otot, penurunan suhu tubuh, dan penurunan denyut jantung.
Koma adalah keadaan unresponsiveness mendalam , biasanya merupakan akibat dari cedera
otak berat.
9
Pasien koma biasanya berbaring dengan mata tertutup dan tidak dapat dibangunkan
meskipun diberikan rangsangan yang kuat . Seorang pasien koma dapat meringis , menggerakkan
anggota badan , dan memberi respon tarikan terhadap stimulus nyeri yang diberikan namun tidak
mampu menunjukkan lokasi nyeri tersebut. Pada pasien dengan koma dalam, reaksi terhadap
stimulasi nyeri yang diberikan dapat berkurang atau menghilang. Meskipun pola aktivitas EEG yang
diamati pada pasien koma tergantung pada sejauh mana cedera otak yang di alami namun sering
dijumpai amplitudo yang tinggi , aktivitas frekuensi yang rendah, hal ini dapat juga terlihat pada
pasien yang mengalami anestesi umum .
10
(Gambar 1 ) . Pada kenyataannya , anestesi umum
merupakan koma yang terjadi akibat induksi obat yang reversibel . Namun demikian ,ahli anestesi
menyebutnya sebagai "tidur " untuk menghindari kecemasan pasien . Sayangnya , ahli anestesi juga
menggunakan kata "tidur " dalam penjelasan teknis untuk merujuk ketidaksadaran disebabkan oleh
drugs.
11

Ulasan ini membahas fitur klinis dan neurofisiologis umum anestesi dan hubunganya dengan
tidur dan koma, dengan fokus pada mekanisme saraf terhadap ketidaksadaran yang disebabkan oleh
induksi obat anestesi intravena yang dipilih.
















Gambar 1. Pola Elektroensefalografik (EEG) Pada kondisi Terjaga, Anestesi Umum, dan
Tidur.
Panel A menunjukkan pola EEG ketika pasien sadar, dengan mata terbuka (kiri) dan irama alpha
(10 Hz) dengan mata tertutup (kanan)
Panel B menunjukkan pola EEG dalam kondisi anestesi umum: eksitasi paradoksal, fase 1 dan 2,
meledak penindasan, dan penelusuran isoelektrik.
Panel C menunjukkan pola EEG selama tahap tidur: rapid-eye-movement (REM) tidur; Tahap 1 non-
REM tidur; Tahap 2 tidur non-REM, dan tahap 3 non-REM (slow-wave) tidur. Pola EEG selama
pemulihan dari koma - koma, kondisi vegetatif, dan keadaan sadar minimal - menyerupai pola selama
anestesi umum, tidur, dan keadaan terjaga.
Penelusuran EEG saat tidur adalah dari Watson et al.5

TANDA KLINIS DAN GAMBARAN POLA EEG PADA PASIEN YANG TIDAK SADAR
AKIBAT INDUKSI DARI ANESTESTESI UMUM
Tanda klinis dan gambaran pola EEG pada pasien yang tidak sadar akibat induksi dari
anestestesi umum dapat digambarkan dengan 3 periode kemunculannya yaitu : Induksi, pemeliharaan,
dan reaksi

Periode Induksi
Sebelum dilakukan induksi, pasien normal, memiliki gambaran EEG aktif dengan aktivitas
alpha yang menonjol (10 Hz) saat menutup mata (Gambar 1). Pemberian obat hipnotik dosis kecil
seperti propofol, Barbiturat, atau etomidate, semuanya bekerja pada reseptor -aminobutyric acid tipe A
(GABAA) yang menyebabkan keadaan sedasi di mana pasien tenang dan mudah dibangunkan, dengan
mata yang seluruhnya tertutup.
12
Dosis ditingkatkan secara perlahan, maka pasien akan masuk dalam
keadaan eksitasi paradoksal, ditandai dengan gerakan involunter atau defensif, bicara ngawur, euforia
atau disforia, dan peningkatan aktivitas beta pada EEG (13-25 Hz). Keadaan ini disebut paradoksal
karena obat tersebut ditujukan untuk mendorong terjadinya eksitasi yang mengakibatkat
ketidaksadaran.
Sebagian besar dari agen hipnotik pada umumnya diberikan secara bolus dengan periode dari
10 sampai 15 detik. Peningkatan pola pernapasan yang semakin tidak teratur akan berkembang
menjadi apnea, di mana ventilasi bag-mask harus dimulai untuk mendukung pernafasan, seiring
dengan hilangnya respon terhadap perintah lisan dan tonus otot. Kehilangan kesadaran dapat dengan
mudah dinilai dengan meminta pasien mengikuti gerakan jari ahli anestesi dengan mata mereka. Saat
ketidaksadaran terjadi kemudian, lacak berhentinya gerakan mata, nistagmus mungkin muncul dan
meningkatnya kedipan mata. Refleks bulu mata, dan kornea hilang namun refleks cahaya pupil tetap,
dapat berupa peningkatan atau penurunan tekanan darah, sedangkan denyut jantung biasanya
meningkat. Pemberian opioid atau benzodiazepin sebelum atau selama induksi dapat mengurangi
peningkatan respon denyut jantung, dan vasopressor dapat diberikan untuk mempertahankan tekanan
darah. Intubasi trakea biasanya dilakukan pada akhir induksi, setelah pemberian relaksan otot.
Periode Pemeliharaan
Anestesi umum diberikan dengan kombinasi agen hipnotis , agen inhalasi , opioid ,relaksan
otot , obat penenang , dan obat kardiovaskuler, bersama dengan ventilasi dan dukungan
thermoregulatory.Selama masa pemeliharaan , perubahan denyut nadi dan tekanan darah merupakan
tanda klinis yang dapat digunakan untuk memantau tingkat anestesi umum (lihat Tambahan
Lampiran ) . Ketika kondisi anestesi umum tidak mencukupi untuk tingkat stimulasi nociceptive dari
operasi , maka denyut nadi dan Tekanan darah dapat meningkatkan secara dramatis , memperingatkan
kepada ahli anestesi untuk meningkatan nosisepsi dan stimulasi . Indikator lain dari tidak adekuatnya
anestesi umum adalah keringat , air mata , perubahan ukuran pupil , kembalinya tonus otot ,
pergerakan dan perubahan aktifitas otak pada pengukuran EEG. Pada tingkat tepat untuk
pembedahan, anestesi umum secara fungsional dapat perkiraan batang otak mati, karena pasien yang
sadar, telah tertekan refleks batang otak, tidak menanggapi rangsangan nociceptive, tidak memiliki
dorongan apnea, dan perlu kardiorespirasi dan dukungan thermoregulatory.
Empat pola EEG menentukan fase masa pemeliharaan (Gambar 1). Tahap 1, keadaan ringan
anestesi umum, ditandai dengan penurunan dalam kegiatan beta EEG (13-30 Hz) dan peningkatan
aktivitas alpha EEG (8 sampai 12 Hz) dan aktivitas delta (0 sampai 4 Hz). Tahap 2 dinamakan kondisi
menengah, pada kondsi ini terjadi penurunan aktivitas beta dan alpha dan meningkatnya aktivitas
delta, dengan apa yang disebut anteriorization. yaitu, peningkatan alpha dan aktivitas delta di EEG
anterior mengarah relatif terhadap posterior leads.The EEG dalam fase 2 menyerupai yang terlihat
pada tahap 3, non-REM (atau slowwave) tidur. Tahap 3 adalah kondisi yang lebih dalam, di mana
pada kondisi ini EEG ditandai dengan periode datar diselingi dengan periode alpha dan aktivitas beta,
Pola ini disebut yang disebut semburan penekanan. Hal ini Karena pada keadaan anestesi umum yang
lebih dalam, waktu antara periode aktivitas alfa memanjang, dan terjadi penurunan aktivitas
amplitudo dari alpha dan beta . Pembedahan biasanya dilakukan selama fase 2 dan 3. Pada tahap 4,
kondisi yang paling dalam dari anestesi umum, EEG berbentuk isoelektrik (benar-benar datar). EEG
isoelektrik mungkin sengaja diinduksikan dengan pemberian barbiturat atau propofol untuk
melindungi otak selama bedah saraf atau untuk menghentikan kejang umum.
Periode Emergence
Emergence pada anestesi umum adalah proses pasif, tergantung pada jumlah obat yang
diberikan; tindakan, potensi, dan farmakokinetik; karakteristik fisiologis pasien; dan jenis dan durasi
operasi. Emergence pada anestesi umum umumnya dinilai dengan memantau fisiologis dan
tanda-tanda perilaku. Kembalinya pernapasan spontan biasanya salah satu dari tanda-tanda klinis
pertama diamati neuromuscular blokade sekali perifer menurun. Ini menandai kembalinya pasien
dari keadaan fungsional yang mendekati kematian batang otak (Tabel 1). Denyut nadi dan
tekanan darah biasanya meningkat, asalkan respon farmakologi tidak dihambat. Dimulai dari
keluarnya air liur dan air mata, diikuti oleh respon tanpa menunjukkan lokasi yang mendapatkan
rangsangan nyeri, menunjukkan bahwa kondisi pasien yang paling mirip dengan kondisi vegetatif
dengan pengecualian yang mata tetap tertutup. Antara ekstubasi dan keluarnya pasien dari unit
perawatan postanesthesia, minimal pasien dalam keadaan sadar. Respon fungsional yang melebihi
minimal dan kondisi sadar harus jelas sebelum pasien dipulangkan dari perawatan postanesthesia
Unit. Pasien harus mampu menjawab pertanyaan sederhana dan menyampaikan rasa tidak nyaman,
seperti nyeri atau mual.
MEKANISME KETIDAKSADARAN YANG DISEBABKAN OLEH ANESTESI
UMUM
Jalur Kortikal dan Perubahan stimulasi
Berdasarkan hasil pengamatan dari praktek klinis dan ilmu pengetahuan dasar
menunjukkan bahwa obat anestesi dapat menyebabkan ketidaksadaran dengan cara
mengubah neurotransmisi beberapa lokasi di korteks serebral, batang otak, dan thalamus. Jika
prosedur tidak menggunakan anestesi umum full, hal tersebut merupakan praktek klinis
standar dengan menggunakan obat hipnotik atau sedatif dosis rendah untuk mendapatkan
efek sedasinya, yang dimaksudkan adalah fungsi kognitif (aktivasi kortikal) dikurangi namun
fungsi pernapasan dan kardiovaskuler intak. Penurunan aktivitas saraf yang cukup besar telah
diamati pada korteks tikus percobaan yang diberikan anestesi umum. Demikian juga, pada
positron-emission tomographic pada manusia dibawah anestesi umum menunjukkan
penurunan aktivitas metabolic pada korteks. Magnetic resonance imaging dan rekanaman
local-field-potential memberikan tambahan bukti tentang mekanisme kortikal dari
ketidaksadaran yang ditimbulkan oleh anestesi umum. Secara In vivo dan in vitro studi
farmakologis molekuler telah mengidentifikasi resepetor GABA
A
dan N-methyl-D-aspartate
(NMDA) dikorteks, thalamus, batang otak, dan striatum sebagai dua sasaran penting obat
hipnotik. Karena sebagian kecil interneuron inhibisi mengontrol sebagian besar eksitasi
neuron piramidal, peningkatan GABA
A
inhibisi disebabkan oleh anestesi umum yang secara
efisien menonaktifkan sebagian besar daerah otak dan berkontribusi menyebabkan
ketidaksadaran (Gambar 2A).
Batang otak, tidur dan perubahan stimulasi
Obat hipnotik yang diberikan degan cara bolus pada saat induksi anestesi umum akan
dengan cepat mencapai pusat stimulasi dibatang otak, yang berperan dalam proses
ketidaksadaran. Tanda-tanda klinis yang disebutkan diatas sesuai dengan yang terjadi
dibatang otak. karena fungsi dari agen hipnotik. Menghilangnya refleks okulocephalic dan
refleks kornea merupakan indikator yang tidak spesifik untuk menunjukkan adanya gangguan
fungsi batang otak karena kerja agen hipnotik pada oculomotor, troklearis, abducens,
trigeminal, dan facial nuclei pada otak bagian tengah dan pons. Dalam sebuah penelitian
menggunakan tikus percobaan, dilakukan injeksi langsung barbiturat ke daerah mesopontine
tegmental akan menyebabkan ketidaksadaran. Penelitian tersebut menegaskan bahwa
ketidaksadaran yang diakibatkan oleh kerusakan otak biasanya melibatkan daerah dorsal
tegmental lateral pons dan wilayah paramedian otak tengah. Apnea dapat dijelaskan,
sebagian, kerja dari obat hipnotik pada interneuron GABA
A
dalam mengontrol pernapasan di
ventral medulla dan pons.
Atonia cepat terjadi setelah pemberian propofol secara bolus kemungkinan besar
disebabkan oleh kerja obat ini pada tulang belakang , pontine dan nucleus medullar reticulare
yang mengontrol otot- otot anti gravitasi. Dalam suatu penelitian dengan menggunakan
konsep mekanisme kerja propofol- misalnya, atonia yang dikarenakan anestesi lokal pada
ruang subarachnoid atau arteri basiler selama terjadinya interscalene block atau
ketidaksengajaan injeksi alkohol kedalam tulang belakang servikal selama terjadinya.
Selanjutnya untuk mendukung konsep ini, dilakukan penelitian pada pasien yang memiliki
stroke pontin, seperti pengamatan dengan relaksasi otot dan efek penidur dari GABA agonist
baclofen. Pengamatan tersebut dapat menjelaskan mengapa diakhir operasi, propofol dosis
kecil dapat digunakan sebagai perelaksasi otot yang cepat durasi pendek, dan mengapa dalam
kasus ini propofol lebih baik digunakan sebagai relaksan otot yang memiliki onset lambat dan
durasi kerja lama. Sebaliknya obat induksi yang dijelaskan diatas dapat menyebabkan atonia,
rigiditas dan spasme terlihat pada pasien yang sedang koma atau dalam keadaan vegetative,
dan tonus otot dipertahankan pada fase tidur slow wave.
Tanda-tanda hilangnya fungsi batang otak (apnea, atonia, hilangnya oculocphalic, dan
reflex kornea) sehingga tanda ketidaksadaran itu dipercaya sebagai indikiasi untuk memulai
memasangan bag valve mask atau untuk menempatkan laringeal mask airway pada saat
induksi anestesi umum.
Jalur- jalur saraf yang telibat pada waktu tidur memberikan tambahan informasi ke
otak depan bagian basal, batang otak, dan hypothalamus sebagai mekanisme ketidaksadaran.
Pada saat dalam keadaan sadar, lokus sereleus menghambat norepinefrin melalui nucleus
preoptik ventrolateral di hypothalamus. Oleh karena itu, mediator GABA
A
dan galanin
menghambat jalur stimulasi atas pada nukleus preoptik ventrolateral dan terjadilah keadaan
sadar.Adenosine, salah satu somnogens otak, terakumulasi dari degradasi adenosine
triphosphate selama interval kesadaran yang lama. Peningkatan adenosine pada nucleus
preoptik ventrolateral dapat dikaitkan dengan peningkatan stimulus otak bagian tengah.
Adenosine mengikat dan menghambat lokus sereleus yang menyebabkan aktivasi dari
nucleus preoptik ventrolateral, sehingga terjadi penghambatan jalur stimulasi atas dan
menyebabkan tidur non-REM. Obat sedatif demedetomidine adalah golongan agonis 2-
adrenergik yang dapat menghambat pelepasan norepinefrin dari lokus sereleus dengan
demikian dapat memungkinankan nucleus preoptik ventrolateral untuk mengurangi stimulasi
dan menghambat jalur stimulasi atas (gambar 2B). pola EEG dari induksi sedasi
dexmedetomidine sangat mirip dengan pola EEG tidur non-REM. Propofol juga dapat
menyebabkan keadaan tidak sadar, dengan cara menghambat GABAA untuk melepaskan
peningkatan stimulasi neurotransmitter histamine pada korteks dari nucleus
tuberomammillary di hypothalamus.
Pola aktif EEG diamati selama fase tidur REM, sebagian disebabkan oleh masuk
kolinergik yang kuat dari termental dorsolateral dan nuneul tegmental pedunkulopotine ke
formasi reticular potine medial, dan juga berasal dari otak basal bagian depan dengan
korteks. Sintesis opioid fentanil dapat menurunkan stimulasi dengan cara mengurangi
asetilkolin di formasi reticular pontine medial, sedangkan morfin dapat menurunkan stimulasi
dengan cara menghambat neuron pada bagian nucleus tegmental dorsolateral, formasi
reticular pontine medial dan otak depan bagian basal. Opioid lebih banyak menyebabkan
kehilangan kesadaran dengan cara meningkatkan reseptor opioid di daerah periaqueductal
gray, rostral ventral medulla, spinal cord, dan jaringan peripheral untuk mengurangi transmisi
dari nosiseptive pada susunan saraf pusat. Opioid bekerja terutama pada jalur nosiseptik
daripada bagian korteks untuk mengubah stimulasi dan mengubah sebagian kognisi yang
akan membantu tingginya insiden kesadaran pasca operasi pada pasien yang mejalani operasi
jantung, opioid dosis tinggi, saat ini, menjadi pilihan anestesi yang utama.
Studi klinis telah menunjukkan bahwa keadaan tidak sadar akibat penggunaan
propofol dapat dipulihkan dengan menggunakan agen kolinomimetik fisostigmin. Kombinasi
dari pencitraan, molekul dan neurofisiologi menunjukan bahwa kerja propofol, degan cara
meningkatkan penghambatan GABAA oleh interneuron dari neuron piramidal dikorteks dan
daerah subkortikal, sedangkan physostigmine melawan efek ini dengan cara meningkatkan
aktivitas klinergik pada seluruh korteks (gambar 2A) Physostigmine adalah pengobatan
standar apabila terjadi delirium, suatu keadaan darurat yang disebabkan anestesi umum.
Pola EEG pada anestesi umum bebeda dengan pola EEG dalam keadaan tidur
(Gambar 1). Keadaan sangat aktif dari korteks selama tidur fase REM diperantarai oleh
aktivitas kolinergik yang berasal dari otak depan bagian basal, dorsolateral, dan nukleus
tegmental pedunculopontine menuju korteks melalui thalamus. Seperti yang dibahas
sebelumnya, eksitasi paradoksal yang terjadi dibawah pengaruh anestesi umum dapat
menggambarkan tidak terinhibisinya mediator GABAA di jalur striothalamik. Hipotonia otot
rangka selama tidur fase REM dikarenakan adaknya aktivitas pontomedullary kolinergik pada
jaringan, sehingga mediator glisin menghambat alpha motor neuron pada tulang belakang,
dimana terjadi selama eksitasi paradoksal, tonus otot akan terjaga.
Ada kesamaan pola EEG yang terlihat antara gelombang lambat dari tidur dan pada
fase 2 mempertahankan anestesi umum (gambar 1). Periode dari anestesi umum ini adalah
periode yang cukup dalam untuk melakukakan operasi. Selama tidur, penurunan persepsi
nyeri terbesar terjadi pada fase tidur gelombang lambat. Stimulasi mungkin terjadi dalam
tahap ini, tetapi pada tahap- tahap lain dari tidur membutuhkan stimulasi lebih kuat.
Gelombang tidur lambat menunjukkan peralihan thalamus yang kuat. Fase ke-2 dalam
mepertahankan anestesi umum dan gelombang lambat dari tidur mengalami penurunan besar
aktivitas kortikal yang disebabkan oleh efk farmakologis dan mekanisme jalur endogeneous.




Tabel 1. Emergence dari anestesi Umum dan kondisi pemulihan dari koma
Emergence dari anestesi Umum Pemulihan dari Koma
Anestesi Umum
Pemberian obat anestesi yang tetap
Stimulus tidak memungkinkan, tidak
berespon, mata tertutup, dengan reaksi
pupil, analgesia, akinesia
Obat pengontrol tekanan darah dan denyut
nadi
Ventilasi kontrol mekanik
Gambaran EEG mulai dari aktivitas alpha
dan delta burst suppresion
Mati Batang Otak
Tidak ada respon pernafasan sampai
terjadinya apneu pada tes oksigenasi
Kehilangan seluruh reflex batang otak
Gambaran isoelektrik pada EEG

Emergence , Fase 1
Penghentian obat anestesi
Akinesia
Transisi dari apneu yang bernapas tidak
teratur menuju pernapasan yang teratur
Peningkatan aktivitas alpha dan beta pada
EEG
Koma
Kerusakan struktur otak pada kedua
belahan otak, dengan atau tanpa
cedera tegmental otak tengah, pons rostral,
atau keduanya
Stimulus tidak memungkin, tidak
responsif
Fungsi batang otak utuh, gas darah arteri
yang normal
Gambaran EEG dengan aktivitas delta
frekuensi rendah dan aktivitas tetha dan alpha
pada intermitten burst atau memungkinkan
munculnya burst suppression
Emergence, Fase 2
Peningkatan denyut nadi dan tekanan darah
Kembalinya respon autonomic
Berespon terhadap nyeri
Salivasi
Menangis
Meringis
Kondisi Vegetatif
Mata berputar secara spontan pada saat
terbuka dan tertutup
Meringis dan tidak sengaja bergerak
Gambaran EEG berupa frekuensi tinggi
pada aktivitas gelombang delta dan tetha
Kehilangan gambaran EEG pada saat tidur
Biasanya bisa bernafas tanpa bantuan
Refleks menelan, tersedak, dan batuk
Kembalinya tonus otot
Sikap bertahan
Peningkatan aktivitas alfa dan beta yang
lebih lanjut pada EEG
Memungkinkan untuk dilakukannya
ekstubasi
mekanik
Emergence, Fase 3
Membuka mata
Merespon terhadap perintah
Memberikan gambaran EEG seseorang
yang bangun
Memungkinkan dilakukannya ekstubasi
Kondisi Kesadaaran Minimal
Sengaja menahan pergeraakan, gerakan
mata sesuai
Komunikasi inkonsisten, verbal
Mengikuti perintah
Kembalinya siklus tidur-bangun\
Pulihnya gambaran EEG normal

Pusat thalamus dan kontrol rangsangan
Pusat thalamus berperan penting dalam sitem regulasi dan stimulasi. Jalur asendens
pada batang otak dan jalur descendens dari korteks frontalis yang memabantu mengatur
stimulasi otak bagian depan dan mempertahankan pengaturan perilaku salama dalam keadaan
sadar sepenuhnya. Baik cedera langsung dari pusat thalamus maupun tanda berbeda dari
neuron yang mengalami gangguan stimulasi berat dan integrasi fungsional otak depan yang
diamati pada beberapa gangguan otak. Stimulasi listrik pada pusat thalamus pada pasien
dengan kesadaran minimal dapat meningkatkan fungsi kognitif, gerakan, asupan oral.
Demikan juga, keadaan tidak sadar yang disebabkan oleh anestesi umum telah membalikkan
eksperimental injeksi langsung agonis kolinergik ke pusat thalamus.
Pusat dari thalamus mungkin berperan dalam beberapa fenomena yang terlihat pada
anestesi umum, seperti yang dijelaskan (Gambar 3). Penjelasan tentang eksitasi paradoxical
yang diamati pada pemberian dosis rendah obat bius yang menyebabkan mekanisme
stimulasi paradoxical pada pasien dalam keadaan kesadaran minimal setelah pemberian
agonis GABA
A1
Zolpidem. Setelah pemberian zolpidem, ditandai regulasi menurun pada
otak depan pasien yang mengalami cedera otak, dengan perbaikan fungsi penting. Globus
palidus interna biasanya melengkapi pengahambatan tonik pada pusat thalamus yang
bertentangan dengan penghambatan striatal dari pallidum tersebut. Pengikatan zolpidem pada
GABA
A1
yang memiliki banyak reseptor globus pallidus interna akan menekan
penghambatan tonik ke thalamus, mendorong aktivitas thalamokortikal dan jalur
thalamostriatal, akibatnya akan meningkatankan stimulasi (gambar 3A). untuk obat bius yang
meningkatkan peghambatan GABA
A
, eksitasi paradoksal dapat dijelaskan sama dengan aksi
terjadi pada jalur ini. Hipotesis ini juga dapat menjelaskan eksitasi paradoxical yang diamati
selama endoskopi dan delirium pada unit perawatan intensif yang umumnya berkaitan dengan
induksi sedasi dengan menggunakan benzodiazepin yang merupakan agonis GABA
A.
Fakta
bahwa gerakan involunter berhubungan dengan eksitasi paradoxical yang sejalan dengan
mekanisme ganglia basal.
Sebuah studi pencitraan pada manusia menunjukkan jalur ganglia-thalamik
kortikobasal setelah induksi propofol pada pasien tidak sadar. Pada jalur ini dapat juga
mendasari terjadinya anteriorization (gambar 3B). ritme delta dan alpha yang dilihat pada
EEG pada saat anestesi umum dan tidur muncul dari hiperpolarisasi berkelanjutan dari
pengeluaran neuron piramidal yang lebih rendah dari korteks dikarenakan terjadi penarikan
(saat tidur) atau inhibisi (selama anetesi umum) pemasukan stimulasi sinaptik. Awal dari
perubahan pada otak depan anterior akibat dari penghambatan aktif dari pusat thalamus yang
terjadi ketika masukkan kortikal ke striatum tidak mencukupi (gambar 3A). Teori telah
membuktikan bahwa peningkatan dosis propofol yang berlebihan dapat mengakibatkan
terjadinya eksitasi paradoxical, aksi ini terjadi pada jalur talamokortikal yang menyebabkan
pergerakan alpha yang koheren antara thalamus dan otak bagian depan.
Pada akhirnya, terjadi penekanan yang kuat, yang disesuaikan dengan arus keluar dari
pembuangan thalamic kekorteks (Gambar 1). Keadaan ini adalah keadaan anestesi umum
yang lebih dalam daripada tahap 2 dari masa maintenance, yang menyerupai pecahnya tonik
thalamus terlihat dalam fase tidur gelombang lambat. Pecah menjadi lebih banyak terpisah
selama terjadinya penekanan pada tingkat paling dalam enestesi umum. Hal ini mennjukkan
bahwa sebagian besar dari korteks tidak aktif selama proses penekanan relative terhadap
tahap 2 dari anestesi umum atau tidur gelombang lambat.Mendukung hipotesis ini,
pengamatan pada penekanan yang terlihat pada pasien dalam keadaan koma yang disebabkan
kerusakan anoksia, hypothermia, epilepsy akibat sindrom ohtahara. Tidak adanya penekanan
saat tidur adalah perbedaan penting antara elektrofisiologi pada saat tidur dan anestesi
umum.
Kondisi keaktifan otak dan ketidakesadaran
Berbeda dengan ketidaksadaran yang disebabkan oleh sebagian besar agen hipnotis,
yang sebagian besar berkaitan dengan pola EEG yang lambat, tidak sadarkan diri disebabkan
NMDA antagonis ketamin terkait pola-pola aktivitas EEG. kejang yang umumnya terkait
dengan sangat tidak teraturnya pola aktivitas EEGnya. Tidak sadar karena kejang
kemungkinan besar hasil dari pengaturan, penyimpangan aktivitas otak yang menghambat
komunikasi normal yag diperlukan untuk mepertahankan stimulasi dan kognisi. Demikian
juga, keadaan otak yang sangat aktif kemungkinan besar berperan dalam ketidaksadaran yang
diinduksi oleh ketamin. Ketamin secara istimewa menghambat NMDA-yang diperantarai
glutamatergic untuk interneuron GABAergic, menyebabkan rangsangan menyimpang dari
kebiasaan aktivitas di korteks, hipokampus, dan sistem limbik dan akhirnya pingsan (Gambar
4). Halusinasi dapat terjadi karena aktivasi yang menyimpang ini memungkinkan hubungan
antara informasi yang tidak konsisten dalam waktu dan ruang. Halusinasi dapat dikurangi
dengan pemberian benzodiazepin, yang diperkirakan berfungsi untuk meningkatkan aktivitas
GABA-yang diperantarai oleh interneuron yang menyebabkan sedasi. Anti nosiseptik
memiliki efek poten ketamin pada reseptor NMDA di sumsum tulang belakang dan
penghambatan pelepasan asetilkolin dari pons juga berkontribusi terhadap ketidaksadaran
(Gambar 4).


Gambar 2. Kemungkinan mekanisme Neural-Circuit mengubah stimulasi yang diinduksi
oleh agen anetesi. Panel A menunjukkan penghambatan interneuron GABAergic (orange)
yang bersinaps pada neuron pyramidal (abu-abu) menerima input rangan dari jalur naik
stimulasi. Jalur monoaminergik muncul dari lokus ceruleus, yang melepaskan norepinefrin;
raphe, yang melepaskan serotonin; nukleus tuberomammilary, yang melepas histamine; dan
tegmental daerah ventral, yang melepaskan dopamine. Jalur kolinergik, yang melepaskan
asetilkolin, muncul dari basal otak depan, nucleus tegmental dorsal lateral, dan nucleus
tegmental pedunculopontine. Neuron hypothalamus lateral melpaskan orexin. Propofol
mengikat post sinaps dan meningkatkan penghambatan GABAergic, menangkal input
stimulasi yang menuju neuron pyramidal, menurunkan aktivitas rangangan, serta
berkontribusi terhadap ketidaksadaran. Dexmedetomidine terikat pada reseptor 2 pada
neuron-neuron yang berasal dari lokus seruleus, menghambat pelepasan norepinefrin (garis
putus-putus) di nekleus preoptik ventrolateral, seperti yang ditunjukkan pada panel B. tidak
terinhibisinya nucleus preoptik ventrolateral mengurangi stimulasii dengan cara GABA
A
sebagai perantara dan pengahambatan galanin dipeantarai oleh otak tengah, hipotalamus, dan
stimulasi nucleus pontine. Seperti yang ditunjukkan dalam panel C, Opioid dapat mengurangi
rangsangan dengan cara menghambat pelepasan asetilkolin dari neuron dorso lateral dan
nucleus pedunculopontine tegmental menuju medial potine reticular dan thalamus, dengan
mengikat reseptor opioid pada periaquaductal gray dan rostral ventral medulla, dan dengan
mengikat presinaps dan postsinaps ke reseptor opioid di tulang belakang pada sinaps antara
neuron perifer dengan neuron aferen dalam galion dorsalis.

Gambar 3. Eksitasi Paradoksikal, Metabolisme cerebral, dan aktivitas elektroensefalografi
(EEG) dalam Tahapan pemulihan koma. Kerusakan kortikal menyebabkan hilangnya input
rangsang dari korteks frontalis ke median spiny neurons di striatum, seperti yang ditunjukkan
pada Panel A. penghambatan striatal normal dari globus pallidus interna hilang, dan interna
globus pallidus menghambat thalamus. zolpidem dan propofol dapat mengikat reseptor
GABA
A1
di globus pallidus interna, menghalangi penghambatan ke talamus; sebagai
hasilnya, masukan kortikal rangsang dari talamus dikembalikan, menyebabkan eksitasi
paradoksikal. Skema Panel B menggambarkan perubahan metabolisme otak yang diukur
dengan Positron Emission Tomographic (PET) scanning dan elektroencephalography (EEG)
pada tahap berbeda pemulihan koma. Pada keadaan bangun, pola elektrocephalography aktif
dan metabolisme cerebral aktif secara serentak. Eksitasi paradoksial diinduksi oleh zolpidem,
yang mana terkait dengan perbaikan perilaku pada beberapa pasien dengan kesadaran
minimal dan keadaan vegetative menunjukkan EEG anteriorization, dengan pola EEG alpha,
theta, dan delta dan penurunan metabolism dikorteks frontalis, stiatum dan thalamus.
Penekanan pada koma berkorelasi dengan penekanan metabolism menyeluruh. Hasil anestesi
umum memiliki pola EEG yang sama. A menandakan anterior, dan P menandakan posterior.

Gambar 4. Ketidaksadaran dan kondisi keaktifan otak. Ketamin mengikat N-methyl-D-
aspartate (NMDA) reseptor pada penghambat interneuron di korteks, sistem limbik
(amigdala), dan hipokampus, peningkatan tidak terkoordinasi dalam aktivitas saraf, pola aktif
elektroensefalografi, dan ketidaksadaran, seperti yang ditunjukkan pada Panel A. Dalam
sumsum tulang belakang, ketamin menurunkan rangsangan dengan memblokir NMDA
glutamat (Glu) yang diperantarai sinyal nosiseptik dari neuron aferen perifer di ganglion
dorsalis untuk diproyeksikan neuron, seperti yang ditunjukkan pada Panel B.
Emergence anestesi umum dan pemulihan dari koma
Pemulihan dari koma jika itu terjadi mungkin membutuhkan waktu berjam-jam
sampai bertahun-tahun. Sebaliknya, kemunculan anestesi umum yang hanya memerlukan
waktu beberapa menit. Sekalipun demikian, hal ini berguna untuk membandingkan
emergence dari anestesi umum dan pemulihan dari koma (table 1). Tanda- tanda klinis awal
dari kemunculan anestesi umum kembali bernapas regular, air liur, air mata, menelan,
tersedak dan meringis mendekati caudal adanya kemajuan dalam system otak dalam hal
ini fungsi sensorik, mortorik, dan autonomik. Tanda selanjutnya, seperti respon oral,
menunjukkan kembalinya fungsi kortikal. Kuantitatif neurobehavioral metrics yang dapat
digunakan untuk melacak kemunculan dari anestesi umumum dari fungsi yang dapat
memperkirakan kematian batang otak yang mirip degan keadaan vegetative dan, akhirnya,
untuk meminimalkan keadaan sadar. Fakta bahwa anestesi umum bisa setara dengan fungsi
kematian batang otak yang menujukkan seberapa dalam anestesi umum dapat menekan
fungsi otak dan mungkin menjelaskan mengapa kesadaran beberapa pasien tidak segera pulih
sepenuhnya selama beberapa jam setelah anestesi umum dan mengapa pada pasien usia lanjut
pasca operasi menyebabkan disfungsi kognitif yang bertahan selama beberapa bulan. Sebagai
kesimpulan, pemahaman yang lebih baik tentang tidur dan koma menjadi pendekatan baru
untuk anetesi umum berdasarkan cara-cara baru untuk mengubah kesadaran, memberikan
analgesia, menginduksi analgesia, dan relaksasi otot.