BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan basil
Mycobacterium Tuberculosis dan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang paling
penting didunia ini.

Pada tahun 1992 World Heart Organization (W!) telah
men"anangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. #epertiga penduduk dunia
telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional W! jumlah terbesar kasus
TB di $sia Tenggara yaitu %%& dari seluruh kasus TB didunia' namun bila dilihat dari
jumlah penduduk terdapat 1(2 kasus per 1)).))) penduduk.

*i +ndonesia' TB
menduduki peringkat ke,% dengan pre-alensi tertinggi di dunia setelah .ina dan +ndia.
/ematian oleh karena TB ini terutama terjadi di negara0negara berkembang. *i
+ndonesia TB menduduki peringkat ke,% sebagai penyebab kematian.
1'2
*i $merika #erikat ($#) sejak ditemukan dan kemudian berkembangnya !bat
$nti Tuberkulosis (!$T) yang "ukup efektif' TB dapat ditekan jumlahnya. $kan
tetapi sejak tahun 19(9,1992 timbul kembali peningkatan penyakit ini' yang dikaitkan
dengan peningkatan epidemi +12$+*#' urbanisasi dan migrasi akibat resesi melanda
dunia. Bersamaan dengan meningkatnya penyakit ini timbulnya masalah baru yaitu
TB dengan resistensi ganda (Multi Drug Resistant Tuberculosis 2 3*4,TB). 5W!
4eport on Tuber"ulosis 6pidemi" 19978 menyatakan bah9a resistensi ganda kini
menyebar dengan sangat "epat dibelahan dunia ini.

Pada pengelolaan TB dengan
resistensi ganda ternyata memerlukan pera9atan rumah sakit "ukup lama' !$T yang
lebih toksik' resiko mendapatkan tindakan operasi serta biaya pengobatan "ukup
tinggi yang diperkirakan sampai 1().))) dolar $# untuk seorang penderita.
1
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi MDR-TB
TB dengan resistensi ganda dimana basil 3.Tuber"ulosis resisten terhadap
rifampisin dan isonia:id' dengan atau tanpa !$T lainnya.
1'2'%';
2.2 Klasisfikasi MDR-TB
#e"ara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis terbagi atas <
1'2'%
1. 4esistensi primer yaitu resistensi yang terjadi apabila pasien sebelumnya
tidak pernah mendapat terapi obat tuberkulosis.
2. 4esistensi inisial adalah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah
pernah ada ri9ayat pengobatan sebelumnya atau tidak
%. 4esistensi sekunder adalah apabila pasien telah punya ri9ayat pengobatan
tuberkulosis sebelumnya.
2.3 Etioloi MDR-TB
$da beberapa hal penyebab terjadinya resistensi terhadap !$T yaitu<
2'%
1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis.
2. Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat' yaitu jenis obatnya yang kurang
atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat yang
digunakan' misalnya memberikan rifampisin dan += saja pada daerah dengan
resistensi terhadap kedua obat tersebut.
%. Pemberian obat yang tidak teratur' misalnya hanya dimakan dua atau tiga
minggu lalu berhenti' setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter
mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu berhenti lagi' demikian
seterusnya.
;. >enomena 5addition syndrome8 yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu
paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena
kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama' maka
5penambahan8(addition) satu ma"am obat hanya akan menambah panjangnya
daftar obat yang resisten saja.
7. Penggunaan obat kombinasi yang pen"ampurannya tidak dilakukan se"ara
baik sehingga mengganggu bioa-ailabilitas obat.
?. Penyediaan obat yang tidak reguler' kadang,kadang terhenti pengirimannya
sampai berbulan,bulan.
2.! Mekanis"e #esistensi
@ngkapan terhadap 5tahap 3*48 pada mikrobakteriologi mengarah pada
resisten se"ara simultan terhadap 4ifampisin dan +sonia:ide (dengan atau tanpa
resistensi pada obat anti tuberkulosis lainnya). $nalisa se"ara genetik dan
molekuler pada M.Tuberkulosis menjelaskan bah9a mekanisme resistensi
biasanya didapat oleh basil melalui mutasi terhadap target obat atau oleh titrasi
dari obat akibat o-er produksi dari target. 3*4 TB menghasilkan se"ara primer
akumulasi mutasi gen target obat pada indi-idu. (lihat tabel 1).
2
Ta$el 1. Lok%s en &an te#li$at 'ala" #esistensi o$at (a'a "iko$akte#i%"
t%$e#k%losis
A. Mekanis"e Resistensi Te#)a'a( INH *Isonia+i'e,
+sonia:id merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik' molekul yang larut
air sehingga mudah untuk masuk ke dalam sel. 3ekanisme kerja obat ini dengan
menghambat sintesis dinding sel asam mikolik (struktur bahan yang sangat
penting pada dinding sel mikobakterium) melalui jalur yang tergantung dengan
oksigen seperti reaksi katase peroksidase.
2
3utasi mikobakterium tuberkulosis yang resisten terhadap isonia:id terjadi
se"ara spontan dengan ke"epatan 1 dalam 1)7,1)? organisme. 3ekanisme
resistensi isonia:id diperkirakan oleh adanya asam amino yang mengubah gen
katalase peroksidase (katA) atau promotor pada lokus 2 gen yang dikenal sebagai
inh$. 3utasi missense atau delesi katA berkaitan dengan berkurangnya akti-itas
katalase dan peroksidase.
2
B. Mekanis"e Resistensi Te#)a'a( Rifa"(isin
4ifampisin merupakan turunan semisintetik dari #treptomy"es mediterranei'
yang bekerja sebagai bakterisid intraseluler maupun ekstraseluler. !bat ini
menghambat sintesis 4=$ dengan mengikat atau menghambat se"ara khusus
4=$ polymerase yang tergantung *=$.
2
4ifampisin berperan aktif in-itro pada kokus gram positif dan gram negatif'
mikobakterium' "hlamydia' dan poB-irus. 4esistensi mutannya tinggi' biasanya
pada semua populasi miikobakterium terjadi pada frekuensi 1< 1)C atau lebih 12.
4esistensi terhadap rifampisin ini disebabkan oleh adanya permeabilitas barier
atau adanya mutasi dari 4=$ polymerase tergantung *=$. 4ifampisin
mengahambat 4=$ polymerase tergantung *=$. mikobakterium' dan
menghambat sintesis 4=$ bakteri yaitu pada formasi rantai ("hain formation)
tidak pada perpanjangan rantai ("hain elongation)' tetapi 4=$ polymerase
manuisia tidak terganggu. 4esistensi rifampisin berkembang karena terjadinya
mutasi kromosom dengan frekuensi tinggi dengan ke"epatan mutasi tinggi yaitu
1),C sampai 1),%' dengan akibat terjadinya perubahan pada 4=$ polymerase.
4esistensi terjadi pada gen untuk beta subunit dari 4=$ polymerase dengan
akibat terjadinya perubahan pada tempat ikatan obat tersebut.
2
-. Mekanis"e Resistensi Te#)a'a( P&#a+ina"i'e
!bat ini merupakan bakterisid yang memetabolisme se"ara lambat organisme
yang berada dalam suasana asam pada fagosit atau granuloma kaseosa. !bat
tersebut akan diubah oleh basil tuberkel menjadi bentuk yang aktif asam
pyra:inoat. 3ekanisme resistensi pyra:inamid berkaitan dengan hilangnya
akti-itas pyra:inamidase sehingga pyra:inamid tidak banyak yang diubah
menjadi asam pyra:inoat. /ebanyakan kasus resistensi pyra:inamide ini
berkaitan dengan mutasi pada gen pn"$' yang menyandikan pyra:inamidase.
2

D. Mekanis"e Resistensi Te#)a'a( Et)a"$%tol
6thambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan aktif
hanya pada my"obakteria. 6thambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik pada
dosis standar. 3ekanisme utamanya dengan menghambat en:im
arabinosyltransferase yang memperantarai polymerisasi arabinose menjadi
arabinogala"tan yang berada di dalam dinding sel.
2
4esistensi ethambutol pada 3.tuber"ulosis paling sering berkaitan dengan
mutasi missense pada gen embB yang menjadi sandi untuk arabinosyltransferase.
3utasi ini telah ditemukan pada C)& strain yang resisten dan keterlibatan
pengganti asam amino pada posisi %)? atau ;)? pada sekitar 9)& kasus.
2

E. Mekanis"e Resistensi Te#)a'a( St#e(to"&sin
#treptomysin merupakan golongan aminoglikosida yang diisolasi dari
#treptomy"es griseus. !bat ini bekerja dengan menghambat sintesis protein
dengan menganggu fungsi ribosomal 1;. Pada 22% strain 3.tuber"ulosis yang
resisten terhadap streptomysin telah diidentifikasi oleh karena adanya mutasi
pada satu dari dua target yaitu pada gen 1?# r4=$ (rrs) atau gen yang
menyandikan protein ribosomal #12 (rpsl). /edua target diyakini terlibat pada
ikatan streptomysin ribosomal1;. 3utasi yang utama terjadi pada rpsl. 3utasi
pada rpsl telah diindetifikasi sebanyak 7)& isolat yang resisten terhadap
streptomysin dan mutasi pada rrs sebanyak 2)&17. Pada sepertiga yang lainnya
tidak ditemukan adanya mutasi. >rekuensi resistensi mutan terjadi pada 1 dari
1)7 sampai 1)C organisme. #train 3.tuber"ulosis yang resisten terhadap
streptomysin tidak mengalami resistensi silang terhadap "apreomysin maupun
amikasin.
2
2.. Dianosis
*iagnosis dan pengobatan yang "epat dan tepat untuk TB,3*4 didukung oleh<
2...1
Ana"nesa
!
Pengenalan kegagalan pengobatan se"ara dini <
1. Batuk tidak membaik yang seharusnya membaik dalam 9aktu 2 minggu
pertama setelah pengobatan
2. Tanda kegagalan < sputum tidak kon-ersi ' batuk tidak berkurang ' demam '
berat badan menurun atau tetap
Beberapa gambaran demografik dan ri9ayat penyakit dahulu dapat
memberikan ke"urigaan TB paru resisten obat' yaitu <
1. TB aktif yang sebelumnya mendapat terapi' terutama jika terapi yang
diberikan tidak sesuai standar terapi
2. /ontak dengan kasus TB resistens ganda
%. Aagal terapi atau kambuh
;. +nfeksi human immnodefi"ien"y -irus (+1)
7. 4i9ayat ra9at inap dengan 9abah 3*4 TB
2...2 Pe"e#iksaan la$o#ato#i%"
Tuberkulosis paru dengan resistensi di"urigai kuat jika kultur basil tahan
asam (BT$) tetap positif setelah terapi % bulan atau kultur kembali positif
setelah terjadi kon-ersi negatif.
*iagnosis TB resistensi tergantung pada pengumpulan dan proses kultur
spesimen yang adekuat dan harus dilakukan sebelum terapi diberikan. Dika
pasien tidak dapat mengeluarkan sputum dilakukan induksi sputum dan jika
tetap tidak bisa' dilakukan bronkoskopi. Tes sensiti-itas terhadap obat lini
pertama dan kedua harus dilakukan pada laboratorium rujukan yang memadai.
;
2./ Penatalaksanaan
*asar pengobatan terutama untuk keperluan membuat regimen obat,obat anti
TB' W! guidelines membagi obat 3*4,TB menjadi 7 group berdasarkan
potensi dan efikasinya' sebagai berikut (World ealth !rgani:ation' 2))() <
2'7
1. Arup pertama' pira:inamid dan ethambutol' karena paling efektif dan dapat
ditoleransi dengan baik. !bat lini pertama yang terbukti sebaiknya digunakan
dan digunakan dalam dosis maksimal.
2. Arup kedua' obat injeksi bersifat bakterisidal' kanamisin (amikasin)' jika
alergi digunakan kapreomisin' -iomisin. #emua pasien diberikan injeksi
sampai jumlah kuman dibuktikan rendah melalui hasil kultur negati-e
%. Arup ketiga' fluorokuinolon' obat bekterisidal tinggi' misal le-ofloksasin.
#emua pasien yang sensitif terhadap grup ini harus mendapat kuinolon dalam
regimennya
;. Arup empat' obat bakteriostatik lini kedua' P$# (paraamino"alli"ili" a"id)'
ethionamid' dan sikloserin. Aolongan obat ini mempunyai toleransi tidak
sebaik obat,obat oral lini pertama dan kuinolon.
7. Arup kelima' obat yang belum jelas efikasinya' amoksisilin' asam kla-ulanat'
dan makrolid baru (klaritromisin). #e"ara in -itro menunjukkan efikasinya'
akan tetapi data melalui uji klinis pada pasien 3*4 TB masih minimal.
$da tiga "ara pendekatan pembuatan regimen didasarkan atas ri9ayat obat
TB yang pernah dikonsumsi penderita' data drug resistan"e sur-eillan"e (*4#) di
suatu area' dan hasil *#T dari penderita itu sendiri. Berdasarkan data di atas
mana yang dipakai' maka dikenal pengobatan dengan regimen standar'
pengobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari
hasil *#T indi-idu penderita tersebut' dan pengobatan se"ara empiris yang diikuti
dengan regimen yang sesuai dari hasil *#T indi-idu penderita tersebut.
Pengobatan dengan regimen standar < pembuatan regimen didasarkan atas
hasil *4# yang bersifat representati-e pada populasi dimana regimen tersebut
akan diterapkan. #emua pasien 3*4 TB akan mendapat regimen sama.
Pengobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan regimen yang sesuai
dari hasil *#T indi-idu penderita < a9alnya semua pasien akan mendapat
regimen yang sama selanjutnya . regimen disesuaikan berdasarkan hasil uji
sensiti-itas yang telah tersedia dari pasien yang bersangkutan.
Pengobatan se"ara empirik yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari
hasil *#T indi-idu pasien < tiap regimen bersifat indi-idualis' dibuat berdasarkan
ri9ayat pengobatan TB sebelumnya' selanjutnya disesuaikan setelah hasil uji
sensiti-itas obat dari pasien yang bersangkutan tersedia.
3enurut W! guidelines 2))( membuat pentahapan tersebut sebagai brikut
(World ealth !rgani:ation' 2))() <
Tahap 1 < Aunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih
menunjukkan efikasi
Tahap 2 < Tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi
berdasarkan hasil uji sensiti-itas dan ri9ayat pengobatan
Tahap % < Tambahan obat,obat di atas dengan salah satu obat golongan
fluorokuinolon
Tahap ; < Tambahkan obat,obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat
golongan ; sampai sekurang,kurangnya sudah tersedia ; obat yang
mungkin efektif
Tahap 7 < Pertimbangkan menambahkan sekurang,kurangnya 2 obat dari
golongan 7 (melalui proses konsultasi dengan pakar TB 3*4)
apabila dirasakan belum ada ; obat yang efektif dari golongan 1
sampai ;.
#elain itu' ada beberapa butir dalam pengobatan 3*4 TB yang dianjurkan
oleh W! (2))() sebagai prinsip dasar' antara lain (World ealth !rgani:ation'
2))() <
2'7
(1) 4egimen harus didasarkan atas ri9ayat obat yang pernah diminum penderita.
(2) *alam pemilihan obat pertimbangkan pre-alensi resistensi obat lini pertama
dan obat lini kedua yang berada di area 2 negara tersebut.
(%) 4egimen minimal terdiri ; obat yang jelas diketahui efektifitasnya.
(;) *osis obat diberikan berdasarkan berat badan.
(7) !bat diberikan sekurnag,kurangnya ? hari dalam seminggu' apabila mungkin
etambutol'pira:inamid' dan fluoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena
konsentrasi dalam serum yang tinggi memberikan efikasi.
(?) Eama pengobatan minimal 1( bulan setelah terjadi kon-ersi.
(C) $pabila terdapat *#T' maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. *#T
tidak memprediksi efekti-itas atau inefekti-itas obat se"ara penuh.
(() Pira:inamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila
dipertimbangkan efektif. #ebagian besar penderita 3*4 TB memiliki
keradangan kronik di parunya' dimana se"ara teoritis menghasilkan suasana
asam dan pira:inamid bekerja aktif.
(9) *eteksi a9al adalah faktor penting untuk men"apai keberhasilan
Pengobatan pasien 3*4 TB terdiri atas dua tahap' tahap a9al dan tahap
lanjutan. Pengobatan 3*4 TB memerlukan 9aktu lebih lama daripada
pengobatan TB bukan 3*4' yaitu sekitar 1(,2; bulan. Pada tahap a9al pasien
akan mendapat !bat anti tuberkulosis lini kedua minimal ; jenis !$T yang masih
sensitif' dimana salah satunya adalah obat injeksi. Pada tahap lanjutan semua
!$T lini kedua yang dipakai pada tahap a9al.
2.0 Pe"anta%an sela"a (eno$atan
Pasien harus dipantau se"ara ketat untuk menilai respons terhadap pengobatan
dan mengidentifikasi efek samping pengobatan. Aejala klasik TB 0 batuk'
berdahak' demam dan BB menurun 0 umumnya membaik dalam beberapa bulan
pertama pengobatan. Penilaian respons pengobatan adalah kon-ersi dahak dan
biakan. asil uji kepekaan 3*4 TB dapat diperoleh setelah 2 bulan.
Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan
setiap 2 bulan pada fase lanjutan. 6-aluasi pada pasien 3*4 TB adalah <
2'7
(1) penilaian klinis termasuk berat badan
(2) penilaian segera bila ada efek samping
(%) pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada
fase lanjutan
(;) pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai kon-ersi biakan
(7) uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus ke"urigaan akan
kegagalan pengobatan
(?) Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan
(/anamisin dan /apreomisin)
(C) pemeriksaan T# dilakukan setiap ? bulan dan jika ada tanda,tanda hipotiroid
2.1 Pen2ea)an te#3a'in&a #esistensi o$at
W! merekomendasikan strategi *!T# dalam penatalaksanaan kasus
TB' selain relati-e tidak mahal dan mudah' strategi ini dianggap dapat
menurunkan risiko terjadinya kasus resistensi obat terhadap TB. Pen"egahanan
yang terbaik adalah dengan standarisasi pemberian regimen yang efektif'
penerapan strategi *!T# dan pemakaian obat >*. adalah yang sangat tepat
untuk men"egah terjadinya resistensi !$T.
1'2'7
Pen"egahan terjadinya 3*4 TB dapat dimulai sejak a9al penanganan
kasus baru TB antara lain < pengobatan se"ara pasti terhadap kasus BT$ positif
pada pertama kali' penyembuhan se"ara komplit kasih kambuh' penyediaan
suatu pedoman terapi terhadap TB' penjaminan ketersediaan !$T adalah hal
yang penting' penga9asan terhadap pengobatan' dan adanya !$T se"ar gratis.
Dangan pernah memberikan terapi tunggal pada kasus TB. Peranan pemerintah
dalam hal dukungan kelangsungan program dan ketersediaan dana untunk
penanggulangan TB (*!T#). *asar pengobatan TB oleh klinisi berdasarkan
pedoman terapi sesuai 5e-iden"e based8 dan tes kepekaan kuman.
1'2'7
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesi"(%lan
3*4,TB adalah suatu kondisi dimana basil 3.Tuber"ulosis resisten
terhadap rifampisin dan isonia:id' dengan atau tanpa !$T lainnya. #e"ara umum
resistensi terhadap obat tuberkulosis ini terbagi menjadi % yaitu resisten primer'
resistensi inisial dan resistensi sekunder. Beberapa penyebab terjadinya resistensi
terhadap obat tuberkulosis adalah pemakaian obat tunggal dalam pengobatan
tuberkulosis' penggunaan paduan obat yang tidak adekuat seperti jenis obatnya
yang kurang' pemberian obat yang tidak teratur seperti pasien minum obat tidak
teratur. Tuberkulosis paru dengan resistensi di"urigai kuat jika kultur basil tahan
asam (BT$) tetap positif setelah terapi % bulan atau kultur kembali positif setelah
terjadi kon-ersi negatif. *asar pengobatan terutama untuk keperluan membuat
regimen obat,obat anti TB' W! guidelines membagi obat 3*4,TB menjadi 7
group berdasarkan potensi dan efikasinya yaitu Arup pertama' pira:inamid dan
ethambutol' Arup kedua' obat injeksi bersifat bakterisidal' kanamisin (amikasin)'
Arup ketiga' fluorokuinolon' obat bekterisidal tinggi' Arup empat' obat
bakteriostatik lini kedua' P$# (paraamino"alli"ili" a"id)' ethionamid' dan
sikloserin. Arup kelima' obat yang belum jelas efikasinya' amoksisilin' asam
kla-ulanat' dan makrolid baru (klaritromisin).
DA4TAR PUSTAKA
1. #yahrini' henry. 2))(. Tuberkulosis Paru Resistensi Ganda. *epartemen +lmu
Penyakit *alam 4#@P $dam 3alik 3edan< >akultas /edokteran @ni-ersitas
#umatra @tara
2. #aid /halilullah $lfin. 2))(. Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDRT!".
>akultas /edokteran' @ni-ersitas #yiah /uala
%. Tao. E ' /endall /. 2)1%. #ino$sis Organ #ystem Pulmonologi. Tangerang
#elatan < /arisma Publishing Aroup
;. Priyanti F. #oepandi. 2)1). *iagnosis dan Penatalaksanaan TB,3*4. Dakarta <
*epartemen Pulmonologi dan +lmu /edokteran 4espirasi >/@+,4#@P
Persahabatan.
7. World ealth !rgani:ation. Auidelines for the programmati" management drug 0
resistant tuber"ulosis emergen"y edition' Aene-e. 2))(.