BAB IV

PERKEMBANGAN KASUS

A. Perkembangan kasus pada ibu bersalinan dengan KPD
Ny. P, usia 19 tahun, suku Sunda, agama Islam, Pendidikan SD,
pekerjaan IRT, dan syah menikah dengan Tn. A, umur 26 tahun, suku
Sunda, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan wiraswasta, alamat
cilempuk 09/03 kec rawamerta kab.karawang
Berdasarkan anamnesa Ny. p mengeluh mengeluh keluar air-air sejak
pukul 18:30 wib, ibu datang ke VK RSUD karawang pada tanggal 24
Februari 2014 pukul 22.20 WIB dirujuk oleh Bidan S dengan diagnose
ibu G
2
P
1
A
0
hamil aterm dengan KPD. Riwayat menstruasi, menarche
pada usia 14 tahun, siklus 30 hari, teratur, lamanya 4-5 hari, banyaknya
3x ganti pembalut/hari, konsistensi encer, tidak ada gumpalan, tidak ada
dismenorhoe, hari pertama haid terakhir (HPHT) 23-06-2013, Taksiran
persalinan (TP) tanggal 30-03-2014, ANC tidak teratur di puskesmas,
pergerakan janin >12 kali, imunisasi TT tidak dilakukan. Riwayat
persalinan yang lalu, anak pertama lahir mati tahun 2012 dengan usia
kehamilan 9 bulan, ditolong oleh bidan di rumah, secara normal dengan
JK perempuan, BB 2800 gr, PB 47 cm. Riwayat kontrasepsi pil selama 6
bulan. Makan dan minum terakhir tadi pagi jam 20.00 Wib. Jenis
makanan nasi dan sayur bayam, BAB terakhir pukul 09.00 Wib, BAK
terahir pukul 21.30. Wib. Pola istirahat tidur siang 1jam dan malam hari
7 jam, aktivitas pekerjaan ibu rumah tangga. Pola kebiasaan ibu dan
suami tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, jamu-jamuan dan
penggunaan obat warung, obat yang dikonsumsi hanya dari bidan.
Riwayat penyakit ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit berat
ataupun menular seperti hepatitis, TBC, anemia, atsma, diabetes,
HIV/AIDS ataupun penyakit jantung, dan tidak memeliki riwayat
keturunan kembar. Psikologis ibu cemas.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit, respirasi
21x/menit, suhu 37,0
o
C. BB sekarang 54 kg, BB sebelum hamil,
kenaikan BB 10 kg. Pemeriksaan fisik didapatkan, konjungtiva merah
muda, sklera berwarna putih, tidak ada oedema. Pada leher tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid serta tidak ada peningkatan
tekanan vena jugularis. Payudara simetris, terdapat hiperpigmentasi pada
areola, puting susu menonjol, tidak ada massa, tidak ada nyeri sudah ada
pengeluaran colostrum. Abdomen terdapat Linea nigra, ada striae
gravidarum, dan tidak terdapat luka bekas SC/ luka operasi, pembesaran
sesuai usia kehamilan, TFU 30 cm, His 2x10/40. L1 di fundus teraba
bagian bulat, lunak yaitu bokong, L2 kanan teraba bagian janin yang
kecil-kecil yaitu ekstremitas, L2 kiri teraba bagian yang panjang, keras
seperti papan, yaitu punggung, L3 teraba bagian bulat, keras yaitu kepala.
Bagian kepala sudah masuk PAP, 3/5 bagian. DJJ 142 x/menit, puncum
maksimum 3 jari diatas pusat kiri, TBJ (30-12) x 155 x 1 gr = 2790 gr.
Ekstremitas atas tidak oedem, tidak varises, terpasang infus RL di tangan
sebelah kiri dengan kecepatan 20 tetes/menit. Ekstremitas bawah tidak
ada oedem, tidak ada varises, refleks patela +/+. Anogenital inspeksi
vulva dan vagina tidak ada kelainan, belum ada pengeluaran lendir darah,
ada pengeluaran air-air dari jalan lahir, anus tidak hemoroid. Pukul 22.40
WIB dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil, portio tipis, lunak,
pembukaan 2 cm, ketuban negative, presentasi kepala, posisi uuk kiri
depan, tidak ada molase.
G
2
P
1
A
0
gravida 35 minggu lebih 5 hari partus kala I fase laten dengan
KPD. janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala. Potensial infeksi
intrauterin dan gawat janin. Antisipasi diagnosa potensial melakukan
kolaborasi dengan dokter.
Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu
mengalami ketuban pecah dini dan janin dalam keadaan baik, usia
kehamilan ibu sekarang sudah 35-36 minggu. Ibu mengerti tentang hasil
pemeriksaan. Memberikan dukungan emosional kepada ibu. Ibu merasa
sedikit tenang dalam menghadapi persalinan. Melakukan kolaborasi
dengan dokter, Advis dokter : menyarankan ibu untuk tirah baring,
memberikan antibiotik ceftriaxone 2 x 1gr IV, induksi persalinan dengan
oxyticin 5 IU, dan memberikan pematangan paru dengan dexamethasone
. Meminta ibu untuk melakukan tirah baring, ibu melakukan tirah baring
di ruang perawatan. Melakukan skintest ceftriaxone, ibu tidak alergi
terhadap antibiotik ceftriaxone. Menyuntikan cefrtiaxone 1 gr IV,
ceftriaxone telah disuntikan. Memberikan dexamethasone 2 amp,
Melakukan induksi persalinan dengan oxytocin 5 IU drip. Menganjurkan
agar ibu tidak mengedan sebelum pembukaaan lengkap, ibu menegrti.
Menganjurkan ibu miring kiri miring kanan untum mempercepat
penurunan kepala, ibu mau miring kiri. Mengajarkan teknik relaksasi
kepada ibu dengan cara menarik nafas saat ibu merasa mulas, ibu
menarik nafas dari hidung dan mengeluarkan nafas dari mulut.
Menyiapkan dan memeriksa kelengkapan alat partus dan APD yang akan
digunakan, alat partus dan APD siap. Melakukan observasi KU dan TTV,
hasil observasi terlampir. Mengobservasi his dan DJJ, hasil terlampir.

Tanggal 25 Februari 2014 pukul 00. 05 WIB ibu mengeluh mulas
semakin kuat dan ada kekuatan ingin meneran.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit, respirasi
21x/menit, suhu 37,0
o
C. Pemeriksaan fisik didapatkan, konjungtiva
merah muda, sklera berwarna putih, tidak ada oedema. Abdomen, TFU
30 cm, His 3x10/45. L1 teraba bagian bulat, lunak yaitu bokong, L2
kanan teraba bagian janin yang kecil-kecil yaitu ekstremitas, L2 kiri
teraba bagian yang panjang, keras seperti papan, yaitu punggung, L3
teraba bagian bulat, keras yaitu kepala. Bagian kepala sudah masuk PAP,
1/5 bagian. DJJ 145 x/menit, puncum maksimum 3 jari diatas simpisis
kiri. Anogenital inspeksi vulva dan vagina tidak ada kelainan, ada
pengeluaran lendir darah, ada tanda gejala kala II yaitu dorongan ingin
meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, anus
tidak hemoroid. Pukul 00.10 WIB dilakukan pemeriksaan dalam dengan
hasil, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban negative, presentasi
kepala, posisi uuk kiri depan, tidak ada molase.
G
2
P
1
A
0
gravida 35 minggu lebih 5 hari partus kala II dengan KPD.
janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala. Potensial infeksi
intrauterin dan gawat janin. Antisipasi diagnosa potensial melakukan
kolaborasi dengan dokter.
Menginformasikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkapdan
ibu sudah boleh mengedan, ibu mengerti. Mendekatkan alat partus, alat
partus telah didekatkan. Menggunakan APD lengkap, APD telah dipakai.
Memimpin persalinan, melakukan observasi DJJ setelah ada his, pukul
00. 35 WIB bayi lahir spontan, langsung menangis, tonus otot baik,
dengan JK perempuan, BB 2800 gr, PB 47 cm.

Tanggal 25 Februari 2014 jam 00. 35 ibu mengatakan lega bayinya
telah lahir seha dan selamat.
Ku baik, kesadaran composmentis, Abdomen tidak ada janin kedua,
TFU sepsat, perdarahan kala II 70 cc, kandung kemih kosong.
P2A0 partus kala III
Menginformasikan kepada ibu bahwa plasenta akan segera lahir
namun ibu tidak perlu mengedan, ibu mengerti. Melakukan palpasi
fundus untuk memastikan tidak ada janin kedua, janin tunggal, jam 00.36
menyuntikan oxytocin 10 IU IM, melakukan penanganan tali pusat
terkendali, jam 00.46 WIB plasent lahir spontan, lengkap. Melakukan
masasse selama 15 detik hingga uterus teraba keras seperti batu dan
mengajarkan kepada ibu untuk mengecek kontraksi. Mengecek laserasi
jalan lahir, preineum rupture grade II. Melakukan hecting di perineum
atas indikasi ruptur perineum grade II dengan anestesi, perineum telah di
hecting. Mengevaluasi perdarahan kala III, perdarahan 50 cc.

Tanggal 25 februari 2014 jam 00.46 wib ibu mengatakan bahwa ibu
sangat senang karena bayinya lahir sehat dan selamat.
KU baik, kesadaran composmentis, Muka, mata tidak pucat pada
konjungtiva, sklera tidak kuning, Abdomen, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, kandung kemih kosong, perineum ruptur grade II,
perdarahan 50 cc.
Partus kala IV
Menginformasikan kepada ibu bahwa kondisi ibu dalam keadaan baik
dengan tanda-tanda vital normal, ibu mengerti. Merapikan dan merendam
alat, alat direndam dalam larutan klorin selama 10 menit. Melakukan
observasi kala IV selama 2 jam, 1 jam dalam 15 menit, dan jam
berikutnya dalam 30 menit, hasil terlampir.






B. Perkembangan kasus pada ibu nifas dengan KPD
Tanggal 25 Februari 2014 jam 02.00 WIB, dilakukan pemeriksaan
terhadap Ny. P. Ibu mengeluh lemas, pusing dan bahagia atas kelahiran
anak keduanya. Riwayat Persalina, ibu melahirkan pada tanggal 25
Febuari 2014 pukul 00.30 WIB spontan pervaginam. Bayi berjenis
kelamin perempuan dengan berat 2800 gr, langsung menangis, tonus otot
baik, warna kemerahan. Jumlah perdarahan 400 cc.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, keeadaan umum ibu lemas, kesadaran
composmentis, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 94 x/menit, suhu 36,6
0
C, respirasi 24x/menit. Pemeriksaan fisik, muka tidak oedem, pucat.
Mata, kedua sklera berwarna putih dan kedua konjungtiva berwarna
merah muda. Abdomen, tida ada luka bekas operasi, TFU 3 jari bawah
pusat, kontraksi baik, dan kandung kemih kosong. Genetalia, vulva dan
vagina tidak ada kelainan, lochea rubra, tidak ada tanda-tanda infeksi,
Perdarahan 30 cc.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa P2A0
nifas 2 jam. Diagnosa potensial infeksi sedangkan antisipasi diagnosa
potensialnya yaitu melakukan kolaborasi dengan dokter.
Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
ibu dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini. Ibu akan mencoba
miring kiri dan miring kanan. Memberitahukan ibu bahwa ibu dapat makan
dan minum, ibu sudah makan nasi stengah porsi dan minum air putih.
Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, ibu mau tidur. Menjelaskan
tetntang ASI eksklusif yaitu ASI yang diberikan selama 6 bulan tanpa
campuran apapun (PASI), ibu mengerti dan berniat memberikan ASI
eksklusif. Menelaskan kepada ibu agar memberikan ASI kepada bayinya
secara on demand atau tidak dibatasi waktu, ibu mengerti. Memberikan
therapy oral kepada ibu sesuai advice dokter yaitu, caefadroxyl 500 mg,
asam mefenamat 500 mg, therapy oralsudah diminum.

Tanggal 25 Februari 2014 Pukul 04.30 WIB dilakukan pemeriksaan
lagi. Ibu mengeluh ngilu pada daerah kemaluan.
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis. Tekanan darah
100/70 mmHg, nadi 87 x/menit, suhu 36,5
o
C, respirasi 20x/menit. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan, Mata, konjungtiva tidak pucat, sklera putih.
Dada, payudara simetris, puting susu menonjol, bersih, ASI sudah keluar
sedikit, abdomen, TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih
kosong. Genetalia, vulva dan vagina tidak ada kelainan, luka jahitan tidak
ada tanda-tanda infeksi. Perdarahan 40 cc.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa P3A1
nifas 6 jam. Diagnosa potensial infeksi. Antisipasidiagnosa potensialnya
yaitu melakukan kolaborasi dengan dokter.
Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
ibu dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga mengetahui bahwa ibu dalam
kondisi baik. Menjelaskan kepada ibu tetntang personal hygine agar ibu
cebok dengan air dingin dari depan kebelakang, ibu mengerti. Menjelaskan
tentang nutrisi dan hirasi ibu bahwa tidak ada makanan yang di pantang, ibu
mengerti dan tidak ada makanan yang di pantang. Memotivasi ibu untuk
terus melakukan mobilisasi. Ibu mengatakan sudah dapat duduk dan ke
kamar mandi di bantu oleh bidan. Jam 04.40 WIB mengantarkan ibu ke
ruang cilamaya rawat gabung, ibu sudah di ruang cilamaya rawat gabung.

Tanggal 26 Februari 2014 jam 10.00 WIB di Ruang Cilamaya Baru
dilakukan pemeriksaan terhadap Ny. P. Ibu mengeluh nyeri pada luka jalan
lahirnya mulai berkurang, dan ibu bahagia diperbolehkan pulang oleh
dokter. Kebutuhan dasar, ibu baru makan 3x sehari, jenis makanan nasi,
sayuran dan telur. Tidak ada makanan yang dipantang oleh ibu. Sudah
minum 2 botol aqua (600 ml/botol). Ibu belum BAB. BAK 4-5 kali sehari.
Dapat tidur 6-7 jam. Sudah dapat duduk dan ke kamar mandi. Baru 3x ganti
pembalut, cebok 3x dibantu oleh bidan. Ibu baru menyusui ke dua bayinya
1x karena bayi baru di antarkan dari ruang perawatan.
Berdasarkan pemeriksaan keadaan umum ibu baik, kesadaran
compos mentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 86x/menit, suhu 36,8
0
C
dan respirasi 20 x/menit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan muka tidak
pucat, tidak oedem. Mata, konjungtiva merah muda, sklera putih. Payudara,
bersih, puting menonjol, tidak ada pembengkakkan, tidak nyeri, ASI sudah
keluar. Abdomen, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, kandung
kemih kosong. Ektremitas bawah tidak oedem, tidak ada varises. Genitalia
vulva dan vagina tidak ada kelainan, lochea rubra, 40 cc.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa P2A0
nifas hari ke 1. Diagnosa potensial infeksi, antisipasi diagnosa potensialnya
yaitu pemberian antibiotik sesuai advice dokter.
Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
ibu dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga mengetahui bahwa ibu dalam
keadaan baik. Menjelaskan dan mengajarkan tentang personal hygiene
bahwa ibu boleh mandi. Ibu mengerti bahwa ibu bolen mandi. Menjelaskan
tentang kebutuhan nutrisi pada ibu nifas. Ibu mengerti bahwa tidak ada
makanan yang dipantang, kebutuhan makanannya lebih banyak dari pada
waktu hamil. Menjelaskan mengenai istirahat dan tidur. Ibu mengetahui
bahwa ibu harus istirahat lebih banyak dan boleh tidur di siang hari.
Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar. Ibu mengetahui bahwa cara
menyusui yang benar yaitu tubuh ibu dan bayi saling berhadapan, posisi
hidung dan dagu bayi menghadap payudara, bagian kepala, leher dan
punggung disangga dengan satu tangan ibu serta sebagian besar bagian
hitam dari payudara ibu masuk ke mulut bayi. Mengajarkan ibu posisi
menyusui yang benar. Ibu mengetahui cara menyusui bayi kembar yaitu
dengan menggendong kedua bayi atau dengan menyangga kedua kepala
bayi. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara. Ibu dapat melakukan
perawatan payudara. Menjelaskan tentang perawatan tali pusat dengan
prinsip bersih dan kering, ibu mengerti dan tidak akan menambah tali pusat
dengan apapun. Jam 13.00 WIB ibu pulang atas intruksi dokter.

Tanggal 03 Maret 2014 jam 09.00 wib dilakukan kunjungan rumah
yang pertama, ibu mengatakan keadaan ibu dan bayinya sangat sehat, luka
jahitan sudah tidak sakit. Kebutuhan dasar, ibu makan 3-4x sehari, porsi
banyak. Jenis makanan nasi, sayuran, telur, ikan, daging, tempe, tahu. Tidak
ada makanan yang dipantang oleh ibu, minum 9-10 gelas sehari, air putih.
BAB 1x sehari, tidak ada keluhan saat BAB, BAK 4-5x sehari, tidak ada
keluhan saat BAK. Istirahat dan tidur, siang 2 jam, malam 5-6 jam. Sudah
dapat melakukan pekerjaan rumah yang ringan seperti cuci piring dan
menyapu. Diseka 2x sehari, ganti pembalut 3x sehari. Ibu mengatakan tidak
ada masalah dalam menyusui. Ibu menyusui ke dua bayinya 12x sehari,
lamanya 30-35 menit setiap menyusui.
Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum ibu baik, kesadaran
compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 83 x/menit, suhu 36,8
0
C dan respirasi19 x/menit. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan muka,
tidak pucat, tidak oedem. Mata, konjungtiva merah muda, sklera putih.
Payudara, bersih, puting menonjol, tidak ada pembengkakkan, tidak nyeri,
produksi ASI banyak. Abdomen, luka operasi kering, masih terdapat
benang, TFU tidak teraba, kandung kemih kosong. Ekstremitas atas, tidak
oedem, ekstremitas bawah, tidak oedem, tidak ada varises. Genitalia, vulva
dan vagina tidak ada kelainan, tidak ada tanda-tanda infeksi, pengeluaran
lochea sanguinolenta, jumlah 20 cc..
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa P2A0
nifas hari ke 6 dengan KPD. Diagnosa potensial infeksi, antisipasi diagnosa
potensialnya yaitu pemberian antibiotik sesuai advice dokter.
Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
ibu dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga mengetahui bahwa ibu dalam
keadaan baik. Mengingatkan kembali mengenai tanda-tanda bahaya pada
ibu nifas dan menganjurkan ibu untuk segera datang ke tenaga kesehatan
terdekat jika merasakan adanya tanda bahaya. Ibu mengingat tanda bahaya
pada ibu nifas yaitu : demam; susah tidur; sakit kepala yang hebat;
pandangan kabur; nyeri ulu hati; sembelit; merasa tidak mampu merawat
bayi; luka operasi bernanah atau bau; pengeluaran dari jalan lahir bau;
bengkak kaki, muka dan tangan; serta merasa nyeri atau panas saat BAK
dan ibu akan segera datang ke tenaga jika merasakan adanya tanda bahaya.
Memotivasi kembali ibu untuk memberikan ASI selama 2 tahun dan tetap
memberikan ASI nya secara eksklusif selama 6 bulan, ibu setuju.

Tanggal 11 Maret 2014 jam 10.00 WIB dilakukan kunjungan ulang
melelui telpon. Ibu mengatakan bahwa ibu sangat mersa sehat dan telah
memeriksakan kondisi kesehatannya ketenaga kesehatan terdekat.
Berdasarkan hasil pemeriksaan Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
84 x/menit, suhu 36,7
0
C dan respirasi 19 x/menit. Dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan muka, tidak pucat, tidak oedem. Mata, konjungtiva merah
muda, sklera putih. Payudara, bersih, puting menonjol, tidak ada
pembengkakkan, tidak nyeri, produksi ASI banyak. Abdomen, luka operasi
kering, masih terdapat benang, TFU tidak teraba, kandung kemih kosong.
Ekstremitas atas, tidak oedem, ekstremitas bawah, tidak oedem, tidak ada
varises. Genitalia, vulva dan vagina tidak ada kelainan, tidak ada tanda-
tanda infeksi, pengeluaran lochea serosa, jumlah 10 cc..
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa P2A0
nifas hari ke 6dengan KPD. Diagnosa potensial infeksi, antisipasi diagnosa
potensialnya yaitu pemberian antibiotik sesuai advice dokter.
Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
ibu dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga mengetahui bahwa ibu dalam
keadaan baik. Mengingatkan kembali mengenai tanda-tanda bahaya pada
ibu nifas dan menganjurkan ibu untuk segera datang ke tenaga kesehatan
terdekat jika merasakan adanya tanda bahaya. Ibu mengingat tanda bahaya
pada ibu nifas yaitu : demam; susah tidur; sakit kepala yang hebat;
pandangan kabur; nyeri ulu hati; sembelit; merasa tidak mampu merawat
bayi; luka operasi bernanah atau bau; pengeluaran dari jalan lahir bau;
bengkak kaki, muka dan tangan; serta merasa nyeri atau panas saat BAK
dan ibu akan segera datang ke tenaga jika merasakan adanya tanda bahaya.
Memotivasi kembali ibu untuk memberikan ASI selama 2 tahun dan tetap
memberikan ASI nya secara eksklusif selama 6 bulan, ibu setuju.
Menjelaskan tentang macam-macam alat kontrasepsi yaitu alamiah dengan
metode kalender, kondom, pil, suntik 1 bulan, suntik 3 bulan, implant, IUD,
dan kontrasepsi mantap, ibu mengerti.



D. Perkembangan kasus pada Bayi Baru Lahir
1. Kunjungan 1
Kamis, 25 Februari 2014, jam 02.o0 WIB. Jam 10.10 WIB bayi
dibawa ke ruang perinatologi. Nama by. Ny. p, lahir tanggal 25-02-
2014, pukul 00.20 WIB, usia 2 jam, jenis kelamin perempuan.
Riwayat persalinan ditolong oleh Bidan, di RSUD karawang, jenis
persalinan spontan pervaginam, BB 2800 gram, PB 47 cm.
Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum bayi baik,
kesadaran compos mentis. BB 2800 gram, PB 47cm. Frekuensi bunyi
jantung 128x/menit, suhu 37,1
0
C dan respirasi 49 x/menit.
Pemeriksaan fisik, kepala, tidak ada pelebaran sutura, tidak ada caput
succedaneum, tidak ada chepal hematoma, lingkar kepala, CFO 34
cm, CMO 35 cm, CSOB 32 cm, kedua sclera berwarna putih dan
kedua konjungtiva berwarna merah muda, telinga simetris, ada daun
telinga, ada lubang telinga, tidak ada pengeluaran cairan, hidung ada
lubang hidung dan tidak ada pernapasan cuping hidung, mulut bibir
merah muda, simetris, tidak ada labio shizis, tidak ada palato shizis,
tidak ada genato shizis, tidak ada labio palato genato shizis, terdapat
refleks roating dan reflek sucking. Leher, tidak terdapat
pembengkakan, pergerakan normal. Bahu tidak ada fraktur, tidak ada
paralisis fleksus brachialis. Ekstremitas atas, jumlah jari normal, tidak
ada adaktili, tidak ada sindaktili, tidak ada polidaktili, ada refleks
moro, ada refleks grapsing. Dada, simetris, puting sejajar, tidak ada
retraksi dinding dada, tulang rusuk dan sternum tidak terlihat, lingkar
dada 33 cm. Abdomen, bising usus ada, tali pusat masih basah, tidak
ada perdarahan tali pusat, tidak ada hernia umbilikal, tidak ada hernia
inguinal. Ektremitas bawah, pergerakan aktif, jumlah jari normal,
terdapat refleks babinski pada kedua kaki. Sistem saraf, terdapat
refleks moro. Genetalia, ada lubang vagina, labia mayor sudah
menutupi labia minor. Ada lubang anus.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa
Neonatus kurang bulan.
Penatalaksanaannya Mengobservasi tanda-tanda vital dan
melakukan pemeriksaan secara sistematis dari kepala sampai kaki.
Menjaga kehangatan bayi dengan diletakkan di tempatkan di infra
warmer. Menyuntikkan vitamin K 1 mg secara IM 1/3 anterolateral
paha kiri. Vitamin K telah disuntikkan. Memberikan salep mata untuk
pencegahan infeksi dari arah luar kedalam. Memfasilitasi nutrisi bayi,
bayi sudah menyusu. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
dan keluarga bahwa bayi dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga
mengerti.

2. Kunjungan 2
Tanggal 26 Februari 2014, jam 10.00 WIB bayi terlihat aktif.
Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum baik, warna kulit
kemerahan, gerakan aktif, TTV jantung 131 kali/menit, pernapasan 46
kali/ menit, suhu 36,7
0
c, tidak ada perdarahan tali pusat, BAB warna
kehitaman, BAK jernih.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa
neonatus kurang bulan 6 jam.
Melakuka observasi tanda-tanda vital bayi. Menginformasikan
kepada ibu dan keluarga saat ini bayi dalam keadaan baik. Ibu dan
keluarga mengetahui keadaan bayi nya. Menjaga kehangatan bayi
dengan meletakan bayi di infra warmer. Mencegah infeksi pada bayi
dengan cara mengganti kasa tali pusat setiap hari. Kasa tali pusat
selalu diganti. Memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan cara memberi
asi secara on demand.

3. Kunjungan 3
Tanggal 26 Februari 2014 jam 09.00 WIB bayi terlihat aktif,
bayi menangis dengan kuat dan menyusu kuat, BAK 5-6 kali sehari,
BAB 2 kali sehari.
Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum baik, warna kulit
kemerahan, gerakan aktif, TTV jantung 127 kali/menit, pernapasan 47
kali/ menit, suhu 36,9
0
c, tali pusat tidak ada perdarahan.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa
neonatus kurang bulan usia 1 hari.
Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa bayi dalam keadaan baik, namun ibu harus tetap
memperhatikan kebutuhan bayi nya. Ibu mengerti. Memberitahkan
cara menjaga kehangatan bayi di antaranya jangan di biarkan ditempat
yang dingin, pakaian baju lengkap, jangan biarkan tubuh bayi terbuka.
Ibu mengerti, menyarankan ibu untuk memberikan asinya kepada
bayinya. Membantu ibu menyusui bayinya dengan cara yang benar.
Ibu dapat menyusui bayi nya dengan baik dan benar.
Menginformasikan kepada ibu tentang tanda tanda bahaya pada bayi
diantara nya: bayi tidak mau menyusu, suhu tubuh terlalu dingin atau
panas, kulit nya kuning atau kebiruan. Bila ibu menemkan tanda tanda
tersebut segera bawa bayi ke tenaga kesehatn yang terdekat. Ibu
mengerti danmengetahui tentang tanda tanda bahaya pada bayi.
Memberitahukan ibu cara perawatan tali pusat yaitu cukup di bungkus
dengan kasa kering tanpa diberi apapun. Ibu mengerti cara perawatan
tali pusat.
4. Kunjungan 4
Tanggal 03 Maret 2014, jam 08.15 WIB dilakukan kunjungan
rumah. Ibu mengatakan bayinya sehat dan menyusu kuat. Kebutuhan
dasar, bayi menyusu sering. BAB 4-5x sehari, BAK 8x sehari. Bayi
sering menangis di malam hari jika ingin menyusu, lebih banyak tidur
daripada terjaga saat malam.
Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum bayi baik,
kesadaran compos mentis. Berat badan 2800 gr, panjang badan 47 cm.
Frekuensi bunyi jantung 125 x/menit, suhu 37,2
0
C dan respirasi 45
x/menit. Pemeriksaan fisik, kepala tidak ada kelainan, mata tidak ada
pengeluaran nanah, kedua sklera berwarna putih dan kedua
konjungtiva berwarna merah muda, hidung tidak ada pengeluaran
cairan/lendir dan tidak ada pernapasan cuping hidung, mulut bibir
merah muda. Leher, tidak terdapat pembengkakan, pergerakan aktif.
Dada, simetris, puting sejajar, tidak ada tarikan dinding dada.
Abdomen, tali pusat sudah puput, tidak ada tanda infeksi. Ekstremitas
atas, pergerakan aktif. Ekstremitas bawah pergerakan aktif, anogenital
tidak ada kelainan.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa
Neonatus kurang bulan usia 6 hari.
Penatalaksanaannya, memberitahukan hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga bahwa bayi dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga
mengetahui. Menyuntikkan HB
0
0,5 cc secara IM di 1/3 anterolateral
paha kanan bayi. HB
0
telah disuntikkan. Mengingatkan kembali
mengenai ASI secara on demand kepada ibu. Ibu masih mengingat
penjelasan mengenai ASI secara on demand. Mengingatkan kembali
mengenai tanda-tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi kepada ibu
dan keluarga serta menganjurkan ibu untuk datang ke tenaga
kesehatan terdekat jika bayinya mengalami tanda bahaya. Ibu dan
keluarga mengetahui tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi yaitu
bayi terlihat sangat lemas dan malas menyusu, kuilt dan mata bayi
terlihat kuning, badan bayi teraba sangat dingin atau sangat panas,
bayi menangis tetapi terus-menerus atau tidak seperti biasa, mata
kemerahan atau keluar nanah serta bayi susah BAB. Ibu akan datang
ke tenaga kesehatan terdekat jika bayinya mengalami tanda bahaya.
Mengingatkan kembali mengenai imunisasi dasar kepada ibu. Ibu
mengerti mengenai imunisasi dasar. Memberitahukan ibu untuk
membawa bayinya ke tenaga kesehatan terdekat untuk dilakukan
imunisasi berikutnya. Ibu mengatakan akan membawa bayinya ke
tenaga kesehatan terdekat untuk dilakukan imunisasi berikutnya.

5. Kunjungan 5
tanggal 11 Maret 2014, jam 10.30 WIB ibu datang ke poli
kebidanan untuk melakukan kontrol ulang. Ibu mengatakan bayinya
sehat dan menyusu kuat, bayi menyusu sering.
Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum bayi baik,
kesadaran compos mentis. Berat badan 2800 gr, panjang badan 47 cm.
Frekuensi bunyi jantung 128 x/menit, suhu 37,1
0
C dan respirasi 43
x/menit. Pemeriksaan fisik, kepala tidak ada kelainan, mata kedua
sklera berwarna putih dan kedua konjungtiva berwarna merah muda,
hidung tidak ada pengeluaran cairan/lendir dan tidak ada pernapasan
cuping hidung, mulut bibir merah muda. Leher, tidak terdapat
pembengkakan, pergerakan aktif. Dada, simetris, puting sejajar, tidak
ada tarikan dinding dada. Abdomen, tali pusat sudah puput, tidak ada
tanda infeksi. Ekstremitas atas, pergerakan aktif. Ekstremitas bawah
pergerakan aktif, anogenital tidak ada kelainan.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan di tegakkan diagnosa
Neonatus kurang bulan usia 2 minggu.
Penatalaksanaannya, memberitahukan hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga bahwa bayi dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga
mengetahui. Mengingatkan kembali mengenai ASI secara on demand
kepada ibu. Ibu masih mengingat penjelasan mengenai ASI secara on
demand. Mengingatkan kembali mengenai tanda-tanda bahaya yang
dapat terjadi pada bayi kepada ibu dan keluarga serta menganjurkan
ibu untuk datang ke tenaga kesehatan terdekat jika bayinya mengalami
tanda bahaya. Ibu dan keluarga mengetahui tanda bahaya yang dapat
terjadi pada bayi yaitu bayi terlihat sangat lemas dan malas menyusu,
kuilt dan mata bayi terlihat kuning, badan bayi teraba sangat dingin
atau sangat panas, bayi menangis tetapi terus-menerus atau tidak
seperti biasa, mata kemerahan atau keluar nanah serta bayi susah
BAB. Ibu akan datang ke tenaga kesehatan terdekat jika bayinya
mengalami tanda bahaya. Mengingatkan kembali mengenai imunisasi
dasar kepada ibu. Ibu mengerti mengenai imunisasi dasar.
Memberitahukan ibu untuk membawa bayinya ke tenaga kesehatan
terdekat untuk dilakukan imunisasi berikutnya. Ibu mengatakan akan
membawa bayinya ke tenaga kesehatan terdekat untuk dilakukan
imunisasi berikutnya.