Yth. Ketua Mahkamah Konstitusi di - Jakarta Hal : Permohonan Pengujian Undang-Undang Nomor ........ Tahun ............ tentang ............. terhadap Undang-Undang Dasar Negara Republik ndonesia Tahun !"#$ Dengan hormat, %ang bertanda tangan di ba&ah ini: N a m a : .. Tempat'tanggal lahir : ............................................. (gama : ............................................. Pekerjaan : ............................................. )e&arganegaraan : ............................................. (lamat lengkap : .............................................. berdasarkan *urat )uasa )husus Nomor .............. tanggal ................. bulan ........... tahun .......... memberi kuasa kepada ......................... +nama para Kuasa Hukum Pemohon, adalah para ad-okat pada ............. +nama Asosiasi dari Kuasa Hukum yang bersangkutan,, ....................... +alamat kantor/gedung dari Kuasa Hukum Pemohon), baik se.ara sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak untuk dan atas nama Pemohon. *elanjutn/a disebut sebagai ----------------------------------------------------------------------------PEMOHON. Pemohon mengajukan permohonan pengujian Undang-Undang Nomor ......... Tahun ......... tentang .......... (sebutkan peraturan perundang-undangan yang hendak dimohonkan untuk diuji) ............... terhadap Undang-Undang Dasar Negara Republik ndonesia Tahun !"#$. I. KEWENANGAN MAHKAMAH [Uraikan perihal keenangan !ahkamah Konstitusi dalam memeriksa" mengadili" dan memutus perkara pengujian Undang-Undang terhadap Undang-Undang #asar $egara %epublik &ndonesia 'ahun ()*+. Ketentuan-ketentuan yang mengatur keenangan !ahkamah Konstitusi dalam menguji undang-undang terhadap UU# ()*+ yaitu, (a) Pasal -*. ayat (() UU# ()*+/ (b) Pasal (0 ayat (() huru1 a Undang-Undang $omor -* 'ahun -002 tentang !ahkamah Konstitusi/ (3) Pasal -) ayat (() huru1 a Undang-Undang $omor *4 'ahun -00) tentang Kekuasaan Kehakiman/ dan (d) Peraturan !ahkamah Konstitusi $omor 05/P!K/-00+ tentang Pedoman 6era3ara dalam Perkara Pengujian Undang-Undang7.
II. KEDUDUKAN HUKUM (LEGAL STANDING) PEMOHON [Uraikan perihal kedudukan hukum (legal standing) Pemohon dengan merujuk pada ketentuan Pasal +( ayat (() Undang-Undang $omor -* 'ahun -002 tentang !ahkamah Konstitusi 1 beserta penjelasannya dan Peraturan !ahkamah Konstitusi $omor 05/P!K/-00+ tentang Pedoman 6era3ara #alam Perkara Pengujian Undang-Undang. #i samping itu" uraian kedudukan hukum (legal standing) Pemohon merujuk pula pada Putusan !ahkamah Konstitusi $omor 005/PUU-&&&/-00+ tanggal 2( !ei -00+ dan Putusan !ahkamah Konstitusi $omor ((/PUU-8/-009. 6erikut 3ontoh uraian kedudukan hukum (legal standing) Pemohon7. 0erdasarkan Pasal $! a/at +!, Undang-Undang Nomor 1# Tahun 1223 tentang 4ahkamah )onstitusi beserta penjelasann/a, /ang dapat mengajukan permohonan pengujian Undang-Undang terhadap UUD !"#$ adalah mereka /ang menganggap hak dan'atau ke&enangan konstitusionaln/a /ang diberikan oleh UUD !"#$ dirugikan oleh berlakun/a suatu Undang-Undang, /aitu: a. perorangan &arga negara ndonesia +termasuk kelompok orang /ang mempun/ai kepentingan sama,5 b. kesatuan mas/arakat hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan perkembangan mas/arakat dan prinsip Negara )esatuan Republik ndonesia /ang diatur dalam Undang-Undang5 .. badan hukum publik atau pri-at5 atau d. lembaga negara. *ejak Putusan 4ahkamah )onstitusi Nomor 226'PUU-'122$ tanggal 3! 4ei 122$ dan Putusan 4ahkamah )onstitusi Nomor !!'PUU-7'1228, serta putusan-putusan selanjutn/a, 4ahkamah berpendirian bah&a kerugian hak dan'atau ke&enangan konstitusional sebagaimana dimaksud Pasal $! a/at +!, Undang-Undang Nomor 1# Tahun 1223 tentang 4ahkamah )onstitusi harus memenuhi lima s/arat, /aitu: a. adan/a hak dan'atau ke&enangan konstitusional Pemohon /ang diberikan oleh UUD !"#$5 b. hak dan'atau ke&enangan konstitusional tersebut oleh Pemohon dianggap dirugikan oleh berlakun/a Undang-Undang /ang dimohonkan pengujian5 .. kerugian konstitusional tersebut harus bersi9at spesi9ik +khusus, dan aktual atau setidak- tidakn/a potensial /ang menurut penalaran /ang &ajar dapat dipastikan akan terjadi5 d. adan/a hubungan sebab-akibat (3ausal :erband) antara kerugian dimaksud dan berlakun/a Undang-Undang /ang dimohonkan pengujian5 e. adan/a kemungkinan bah&a dengan dikabulkann/a permohonan maka kerugian konstitusional seperti /ang didalilkan tidak akan atau tidak lagi terjadi. Pemohon adalah perorangan &arga negara ndonesia /ang dirugikan hak konstitusionaln/a oleh Pasal ......... Undang-Undang Nomor .......... Tahun ............. tentang ........... (uraian kerugian hak konstitusional Pemohon atas berlakunya norma suatu Undang-Undang yang dinilai bertentangan dengan norma UU# ()*+). III. ALAAN PE!MOHONAN [Pemohon menguraikan alasan permohonannya se3ara rin3i" apakah pengujian undang- undang meliputi pengujian 1ormil dan/atau materil.7 I". POKOK PE!MOHONAN [Pada bagian ini" Pemohon menerangkan dalil-dalil permohonannya. Adapun permohonan pengujian Undang-Undang dapat meliputi pengujian 1ormil dan/atau pengujian materil. Pengujian 1ormil adalah pengujian Undang-Undang yang berkenaan dengan proses pembentukan Undang-Undang dan hal-hal lain yang tidak termasuk pengujian materil (:ide Pasal * ayat (2) Peraturan !ahkamah Konstitusi $omor 05/P!K/-00+ tentang Pedoman 6era3ara #alam Perkara Pengujian Undang-Undang. Pengujian materil adalah pengujian Undang-Undang yang berkenaan dengan materi muatan dalam ayat" pasal" dan/atau bagian Undang-Undang yang dianggap bertentangan dengan UU# ()*+7. 2 [Untuk memperkuat pokok permohonannya" Pemohon dapat mengungkapkan se3ara detail hal-hal sebagai berikut, 1. dalil-dalil Pemohon disertai dengan dasar hukum dan argumentasi pertentangan Undang-Undang dengan UU# ()*+/ -. bukti-bukti yang berkaitan dengan dalil-dalil permohonannya.7 ". PE#I#UM (!enerangkan hal-hal yang diminta Pemohon untuk diputus !ahkamah Konstitusi. 6erikut 3ontoh rumusan petitim.) 0erdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada 4ahkamah )onstitusi Republik ndonesia untuk menjatuhkan putusan sebagai berikut: - mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhn/a5 - men/atakan pembentukan Undang-Undang Nomor ............ Tahun .............. tentang ........... tidak memenuhi ketentuan pembentukan Undang-Undang berdasarkan UUD !"#$5 - men/atakan Pasal ........ a/at +...., Undang-Undang Nomor ......... Tahun .......... tentang ............... bertentangan dengan UUD !"#$5 - men/atakan Pasal ........ a/at +...., Undang-Undang Nomor ......... Tahun .......... tentang ............... tidak mempun/ai kekuatan hukum mengikat. (tau, apabila 4ahkamah )onstitusi berpendapat lain mohon putusan /ang seadil-adiln/a (e; ae<uo et bono). Hormat kami )uasa Hukum Para Pemohon KUAA HUKUM$ !. Nama +tanda tangan, 1. Nama +tanda tangan, 3