SURAT PERNYATAAN

PENERIMA PROGRAM BEASISWA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BBP) PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM (PTAI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;
Nama lengkap : Mujakir, M.Pd.si
Tempat/tgl lahir : Rupe, Bima, 05 Maret 1977
PTAI tempat tugas : UIN Ar-Raniry Banda Aceh
Alamat PTAI : Jln. T. Nyak Arief Darussalam Banda Aceh
PT. Tempat Studi : Universitas Negeri Surabaya
Alamat : Jl. Ketintang Surabaya
Jenjang Pendidikan : S3
Program Studi : Pendidikan Sains
Jabatan Akademik : Asisten Ahli
Pangkat/Golongan : Penata MudaTK. I/IIIb
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1) berstatus sebagai dosen tetap pada perguruan tinggi tersebut di atas;
2) tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari APBN/APBD;
3) bersedia mematuhi semua peraturan dan ketentuan penyelenggaraan progam beasiswa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar, dan tanpa
ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


Banda Aceh, 22 September 2014
Fakultas Tarbiyah
UIN Ar-Arniry Banda aceh
a.n. Dekan,




( )
NIP.

Yang membuat pernyataan,






Mujakir, M.Pd.Si
NIP. 197703052009121004