LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Definisi Luk Bk!
Luka bakar adalah luka yang dapat timbul akibat kulit terpajan ke suhu tinggi, syok
listrik, atau bahan kimia (Corwin, 2001).
Luka bakar adalah cedera kulit oleh karena perpindahan energi dari sumber panas
ke kulit (melt!er " #are, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak
dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi ($oenajar,
2002).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan
karena adanya perpindahan energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa
dihantarkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik (%&&endy, 2000).
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk luka'luka lainnya karena
luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (escar) yang tetap berada pada
tempatnya untuk jangka waktu yang lama ((ri& $uta))in, 2011).
Luka bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh yang disebabkan oleh
suhu tinggi yang menimbulkan reaksi pada seluruh sistem metabolism (unita (lmatsia,
200*).
Luka bakar merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma suhu
atau termal (+ierce dan ,eil, 200-).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(.usumaningrum, 200-).
/ari pendapat'pendapat diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa luka bakar
merupakan respon kulit terhadap suatu rangsangan dari luar berupa suhu panas, arus
listrik, bahan kimia yang mengakibatkan kerusakan jaringan dan sitem metabolisme
tubuh.
B. E"i#$#%i Luk Bk!
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. elain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun
bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. ecara garis besar, penyebab terjadinya
luka bakar dapat dibagi menjadi0
1. +aparan api
1lame0 (kibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan
cedera langsung ke jaringan tersebut. (pi dapat membakar pakaian terlebih dahulu
baru mengenai tubuh. erat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan
serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
#enda panas (kontak)0 2erjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya
antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat'alat seperti solder besi atau
peralatan masak.
2. calds (air panas)
2erjadi akibat kontak dengan air panas. emakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
+ada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama
lain dipisahkan oleh kulit sehat. edangkan pada kasus yang disengaja, luka
umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkum&erensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. 4ap panas
2erutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. 4ap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. (pabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
*. 5as panas
6nhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran na&as bagian atas dan oklusi jalan
na&as akibat edema.
7. (liran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. 4mumnya
luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan
membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
8. 9at kimia (asam atau basa)
:. ;adiasi
<. unburn sinar matahari, terapi radiasi.
C. K$sifiksi Luk Bk! (C#&'us"i#)
#erdasarkan kedalaman kerusakan jaringan 0
5ambar 1. .edalaman luka bakar
4ntuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan
perawatan, luka bakar diklasi&ikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan
keseriusan luka, yakni 0
a. #erdasarkan kedalaman luka bakar 0
1) Luka bakar derajat 60
a) .erusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).
b) .ulit kering, hiperemik berupa eritema.
c) 2idak dijumpai bulae.
d) ,yeri karena ujung'ujung sara& sensorik teriritasi.
e) +enyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 7'10 hari.
&) Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari
2) Luka bakar derajat 66
a) .erusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi in&lamasi
disertai proses eksudasi.
b) /ijumpai bullae.
c) ,yeri karena ujung'ujung sara& sensorik teriritasi.
d) /asar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.
Luka bakar derajat 66 dibedakan menjadi0
a) /erajat 66 dangkal (superficial).
1) .erusakan mengenai bagian super&isial dari dermis.
2) =rgan'organ kulit seperti &olikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
66b
666
6
66a
3) +enyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10'1* hari, tanpa
operasi penambalan kulit (skin graft).
b) /erajat 66 dalam (deep).
1) .erusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
2) =rgan'organ kulit seperti &olikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
3) +enyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa.
#iasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. #ahkan
perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft).
3) Luka bakar derajat 666
a) .erusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b) =rgan'organ kulit seperti &olikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan.
c) 2idak dijumpai bulae.
d) .ulit yang terbakar berwarna abu'abu dan pucat, karena kering letaknya
lebih rendah dibanding kulit sekitar.
e) 2erjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
&) 2idak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung'ujung sara&
sensorik mengalami kerusakan>kematian.
g) +enyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.
b. #erdasarkan berat ringannya luka bakar
$enurut (merica #un (ssociaton (%&&endi, Cristanty 2000) berat ringannya
luka bakar ditentukan berdasarkan luas permukaan tubuh yang terkena (Total Body
Surface Area atau 2#() yang dihitung berdasarkan persentase, misalnya dengan
cara Rule of Nine dari ?allace dan derajat kedalaman luka bakar. /isamping &aktor
tersebut ternyata masih terdapat &aktor'&aktor lain yang berperan menentukan berat
ringannya luka bakar seperti usia, ada>tidaknya cedera inhalasi, dan sebagainya.
#anyak cara menghitung luas luka bakar, tetapi yang banyak dipakai adalah
cara Rule of Nine dari ?allace, adalah sebagai berikut (untuk dewasa)
2(#%L 1
L4( L4.( #(.(; #%;/((;.(, RULE OF NNE
,= (;%( @
1 Aead and neck -
2 (nterior trunk 1<
3 +osterior trunk 1<
* 5enitalia 1
7 ;ight arm -
8 Le&t arm -
: ;ight thigh -
< Le&t thigh -
- ;ight leg -
10 Le&t leg -
2otal 100
5ambar 2. %stimation o& burn si!e using the ;ule o& ,ine
+erhitungan luas luka bakar untuk anak B 17 tahun ditetapkan berdasarkan
modi&ikasi dari Rule of Nine sebagai berikut0
2(#%L 2.
L4( L4.( #(.(; #%;/((;.(, RULE OF NNE 4,24. 46( B 17 2(A4,
,= /(%;(A +%;$4.((, 24#4A 0'1 2A 7 2A 17 2A
1 .epala, muka dan leher 1< @ 1* @ 10 @
2 #adan sebelah depan 1< @ 1< @ 1< @
3 #adan sebelah belakang 1< @ 1< @ 1< @
* (lat gerak atas kanan - @ - @ - @
7 (lat gerak atas kiri - @ - @ - @
8 (lat gerak bawah kanan 1* @ 18 @ 1< @
: (lat gerak bawah kiri 1* @ 18 @ 1< @
Cumlah total 100 @ 100 @ 100 @
5ambar 3. %stimation o& burn si!e using the ;ule o& ,ine
(ntara umur 1'7 tahun, tiap tahun tiap tungkai bertambah 0,* @ dan antara
umru 7'17 tahun, tiap tahun tiap tungkai bertambah 0,2 @. atu telapak tangan
penderita mempunyai luas 1 @ dari luas tubuhnya.
/isamping dengan cara Rule of Nine, ada cara yang kadang dipakai untuk
menghitung luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar sesuai dengan golongan
usia. Cara ini menggunakan Lund and Bro!der "#art.
2(#%L 3
L4( L4.( #(.(; #%;/((;.(, LUN$ AN$ BRO%$ER "&ART
,= (;%(
(5%'D%(;
0'1 1'* *'- 10'17 (/4L2
1 Aead 1- 1: 13 10 :
2 ,eck 2 2 2 2 2
3 (nterior trunk 13 1: 13 13 13
* +osterior trunk 13 13 13 13 13
7 ;ight buttock 2 E 2 E 2 E 2 E 2 E
8 Le&t buttock 2 E 2 E 2 E 2 E 2 E
: 5enitalia 1 1 1 1 1
< ;ight upper arm * * * * *
- Le&t upper urm * * * * *
10 ;ight lower arm 3 3 3 3 3
11 Le&t lower arm 3 3 3 3 3
12 ;ight hand 2 E 2 E 2 E 2 E 2 E
13 Le&t hand 2 E 2 E 2 E 2 E 2 E
1* ;ight thigh 7 E 8 E < E < E - E
,= (;%(
(5%'D%(;
0'1 1'* *'- 10'17 (/4L2
17 Le&t thigh 7 E 8 E < E < E - E
18 ;ight leg 7 7 7 E 8 :
1: Le&t leg 7 7 7 E 8 :
1< ;ight &oot 3 E 3 E 3 E 3 E 3 E
1- Le&t &oot 3 E 3 E 3 E 3 E 3 E
5ambar *. %stimation o& burn si!e using Lund and #rowder Chart
#erdasarkan berat > ringan luka bakar, diperoleh beberapa kategori penderita
(De&ta $oenadjat, 2003)0
1) Luka bakar berat > kritis ('a(or burn)
a) /erajat 66'666 F 20@ pada klien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 70
tahun.
b) /erajat 66'666 F 27@ pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama.
c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum.
d) (danya trauma pada jalan napas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar.
e) Luka bakar listrik tegangan tinggi.
&) /isertai trauma lainnya (misal &raktur iga > lain'lain).
g) .lien'klien dengan risiko tinggi.
2) Luka bakar sedang ('oderate burn)
a) Luka bakar dengan luas 17'27@ pada dewasa, dengan luka bakar derajat 666 G
10@.
b) Luka bakar dengan luas 10'20@ pada anak usia G 10 tahun atau dewasa F *0
tahun, dengan luka bakar derajat 666 G 10@.
c) Luka bakar dengan derajat 666 G 10@ pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.
3) Luka bakar ringan ('ild burn)
a) Luka bakar dengan luas G 17@ pada dewasa.
b) Luka bakar dengan luas G 10@ pada anak dan usia lanjut.
c) Luka bakar dengan luas G 2@ pada segala usiaH tidak mengenai muka, tangan,
kaki dan perineum.
D. P"#fisi#$#%i
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga
air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan
terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipoIolemia dan hemokonsentrasi.
.ehilangan cairan tubuh pada klien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa &aktor
antara lain0 peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida, ekskresi
kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra
dan ekstra sel.
+erpindahan cairan dari intraIaskuler ke ekstraIaskuler melalui kebocoran kapiler
yang mengakibatkan kehilangan ,a, air dan protein plasma serta edema jaringan diikuti
denganH penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan per&usi
pada organ mayor, edema menyeluruh.
/engan menurunnya Iolume intraIaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan 51;
akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran urine.
epertiga dari klien'klien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner yang
berhubungan dengan luka bakar. $eskipun tidak terjadi cedera pulmoner, hipoksia
(starIasi oksigen) dapat dijumpai. +ada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh
jaringan tubuh klien akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan
hipermetabolisme dan repon lokal.
Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban'korban
kebakaran. .arbonmonoksida mungkin merupakan gas yang paling sering menyebabkan
cedera inhalasi karena gas ini merupakan produk sampingan pembakaran bahan'bahan
organik. %&ek pato&isiologiknya adalah hipoksia jaringan yang terjadi ketika
karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk karboksihemoglobin.
;espon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar F20@ adalah penurunan
aktiIitas gastrointestinal. Aal ini disebabkan oleh kombinasi e&ek repson hipoIolemik
dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas.
+ertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. emua tingkat
respon imun akan dipengaruhi nsecara merugikan. .ehilangan integritas kulit diperparah
lagi dengan pelepasan &aktor'&aktor in&lamasi yang abnormal, perubahan kadar
imunoglobulin serta komplemen serum, gangguan &ungsi neutro&il, dan penurunan
jumlah lim&osit (lim&ositopenia). 6munosupresi membuat klien luka bakar berisiko tinggi
untuk mengalami sepsis.
Ailangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur
suhunya. .arena itu klien'klien luka bakar dapat memperlihatkan suhu tubuh yang
rendah dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan
hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami
hipertermi selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak terdapat in&eksi.
E. (se Luk Bk!
/alam perjalanan penyakitnya dibedakan 3 &ase pada luka bakar yaitu0
a. 1ase darurat>resusitasi
1ase ini berlangsung dari awitan cedera hingga selesainya resusitasi cairan. +ada
&ase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran na&as karena adanya
cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi.
+ada &ase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat
cedera termis yang bersi&at sistemik.
b. 1ase akut atau intermediat
1ase akut atau intermediat berlangsung sesudah &ase darurat>resusitasi dan
dimulai *< hingga :2 jam setelah terjadi luka bakar. elama &ase ini, perhatian
ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan yang berkesinambungan terhadap status
respirasi dan sirkulasi, keseimbangan cairan dan elektrolit, serta &ungsi
gastrointestinal. +erawatan luka bakar dan pengendalian nyeri merupakan prioritas
pada tahap ini. +ada tahap ini sudah dipertimbangkan interIensi pembedahan
(debridement, skin gra&ting)
c. 1ase rehabilitasi
1ase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
$asalah pada &ase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertro&ik, kontraktur dan de&ormitas lain yang terjadi karapuhan jaringan atau organ'
organ strukturil (misal, bouttonierre defor'ity).
(. Mnifes"si K$inis
Ke)$&n Dn
Pen*e'' Luk
Bk!
B%in
Ku$i" Yn%
Te!ken
Ge+$ Pen&,i$n
Luk
Pe!+$nn
Kese&'u-n
De!+" S"u
(Su,e!fisi$)0
tersengat matahari,
terkena api dengan
intensitas rendah
%pidermis .esemutan,
hiperestesia
(supersensiIitas),
rasa nyeri mereda
jika didinginkan
$emerah,
menjadi putih
ketika ditekan
minimal atau
tanpa edema
.esembuhan lengkap
dalam waktu satu
minggu, terjadi
pengelupasan kulit
De!+" Du
(P!"i$.
T-i/kness)0 tersiram
air mendidih,
terbakar oleh nyala
api
%pidermis
dan bagian
dermis
,yeri,
hiperestesia,
sensiti& terhadap
udara yang dingin
$elepuh, dasar
luka berbintik'
bintik merah,
epidermis retak,
permukaan luka
basah, terdapat
edema
.esembuhan dalam
waktu 2'3 minggu,
pembentukan parut
dan depigmentasi,
in&eksi dapat
mengubahnya menjadi
derajat'tiga
De!+" Ti% ((u$$.
T-i/kness)0 terbakar
nyala api, terkena
cairan mendidih
dalam waktu yang
lama, tersengat arus
listrik
%pidermis,
keseluruhan
dermis dan
kadang'
kadang
jaringan
subkutan
2idak terasa
nyeri, syok,
hematuria
(adanya darah
dalam urin) dan
kemungkinan
pula hemolisis
(destruksi sel
darah merah),
kemungkinan
.ering, luka
bakar berwarna
putih seperti
bahan kulit atau
gosong, kulit
retak dengan
bagian lemak
yang tampak,
terdapat edema
+embentukan eskar,
diperlukan
pencangkokan,
pembentukan parut
dan hilangnya kontur
serta &ungsi kulit,
hilangnya jari tangan
atau ekstrenitas dapat
terjadi
terdapat luka
masuk dan keluar
(pada luka bakar
listrik)
G. K#&,$iksi
1. 5agal jantung kongesti& dan edema pulmonal
2. indrom kompartemen
indrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen Iaskuler, Iolume darah akan meningkat. .arena edema akan bertambah
berat pada luka bakar yang melingkar. 2ekanan terhadap pembuluh darah kecil dan
sara& pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi
iskemia.
3. (dult ;espiratory /istress yndrome
(kibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan Ientilasi dan pertukaran gas
sudah mengancam jiwa pasien.
*. 6leus +aralitik dan 4lkus Curling
#erkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda'tanda ileus paralitik
akibat luka bakar. /istensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. +erdarahan
lambung yang terjadi sekunder akibat stress &isiologik yang massi& (hipersekresi asam
lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam &eces, regurgitasi muntahan atau
Iomitus yang berdarha, ini merupakan tanda'tanda ulkus curling.
7. yok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipoIolemik yang
terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. 2andanya biasanya pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine,
perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan
&rekuensi denyut nadi.
8. 5agal ginjal akut
Aaluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak
adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.
H. Pe&e!iksn Di%n#s"ik
$enurut $arylin %. /oenges, (2000) +emeriksaan penunjang yang dapat di lakukan
pada pasien dengan luka bakar adalah 0
a. L%/0 mengkaji hemokonsentrasi.
b. %lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. 6ni terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 2* jam pertama karena
peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. 5as'gas darah arteri (5/() dan sinar J dada mengkaji &ungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
d. #4, dan kreatinin mengkaji &ungsi ginjal.
e. 4rinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
&. #ronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. .oagulasi memeriksa &aktor'&aktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masi&.
h. .adar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
I. Pen"$ksnn Me)is
$enurut ;. jamsuhidajat, (2010) +enatalaksanaan medis pada penderita luka bakar
sebagai berikut0
a. $ematikan sumber api
4paya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti,
menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).
b. $erendam atau mengaliri luka
etelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 17 menit. +ada luka bakar ringan
tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan
menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah in&eksi
sehingga sel'sel epitel mampu ber&oli&erasi.
c. ;ujuk ke ;umah akit
+ada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker ;umah akit yang memiliki
unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang in&us.
d. ;esusitasi
+ada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas . namun bila terjadi syok
segera di lakukan resusitasi (#C.
1. (irway $anagement
a. #ersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien tidak
sadar.
b. Lindungi jalan napas dengan naso&arigeal.
c. +embedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma sila&asial>gagal intubasi.
2. #reathing>+ernapasan
a. #erikan supplement =2.
b. ,ilai &rekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
c. +antau oksimetri nadi dan obserIasi.
3. Circulation
a. ,ilai &rekuensi nadi dan karakternya
b. (mbil darah untuk cross match, /+L, ureum dan elektrolit.
*. +erawatan local
4ntuk luka bakar derajat 6 dan 66 bisa dilakukan perawatan lokal yaitu dengan
pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan 0 silIer
sul&adia!ine, moist eKposure burn ointment, ataupun yodium proIidon.
7. +emberian cairan intraIena
4ntuk pemberian cairan intraIena pada pasien luka bakar bias menggunakan
rumus yang di rekomendasikan oleh %nIans, yaitu0
Luas luka dalam persen K ##(kg) L mL ,aCl >2* jam
Luas luka dalam persen K ## (kg) L mL +lasma>2* jam
2000 cc gluksosa 7@>2* jam
eparuh jumlah 1M2M3 diberikan < jam pertama sisanya 18 jam berikutnya. Aari
kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertama.Aari ketiga diberikan
setengah dari jumlah cairan hari kedua. +enderita mula'mula dipuasakan karena
keadaan syok menyebabkan peristaltik usus terhambat. /an di berikan minum
setelah &ungsi usus normal kembali. Cika diuresis pada hari ketiga memuaskan dan
penderita dapat minum tanpa kesulitan, in&use dapat dikurangi, bahkan dihentikan.
Cara #aKter 0
Luas luka bakar (@) K ## (kg) K * mL
eparuh dari jumlah cairan diberikan dalam < jam pertama. isanya diberikan
dalam 18 jam berikutnya. +ada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari
pertama. +ada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
8. +emberian obat'obatan
+emberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan untuk mencegah in&eksi
terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida. untuk
mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intraIena.
:. ,utrisi
,utrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan
nitrogen yang negati& pada &ase katabolisme, yaitu sebanyak 2.700'3.000 kalori
sehari dengan kadar protein tinggi.
<. +erawatan Luka #akar
2erapi pembedahan pada luka bakar 0
a) %ksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris
(debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari : hari (biasanya hari
ke 7':) pasca cedera termis. /asar dari tindakan ini adalah0 $engupayakan
proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. /engan dibuangnya jaringan
nekrosis, debris dan eskar, proses in&lamasi tidak akan berlangsung lebih lama
dan segera dilanjutkan proses &ibroplasia. +ada daerah sekitar luka bakar
umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri yang
dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun
menghambat proses penyembuhan dari luka tersebut. /engan semakin lama
waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk
penyembuhan. $emutus rantai proses in&lamasi yang dapat berlanjut menjadi
komplikasi N komplikasi luka bakar (seperti 6;). Aal ini didasarkan atas
jaringan nekrosis yang melepaskan Oburn toKicP (lipid protein compleK) yang
menginduksi dilepasnya mediator'mediator in&lamasi. emakin lama
penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis yang
terjadi dan Iasodilatasi di sekitar luka. Aal ini mengakibatkan banyaknya
darah keluar saat dilakukan tindakan operasi. elain itu, penundaan eksisi akan
meningkatkan resiko kolonisasi mikro N organisme patogen yang akan
menghambat pemulihan gra&t dan juga eskar yang melembut membuat
tindakan eksisi semakin sulit. 2indakan ini disertai anestesi baik lokal maupun
general dan pemberian cairan melalui in&us. 2indakan ini digunakan untuk
mengatasi kasus luka bakar derajat 66 dalam dan derajat 666. 2indakan ini
diikuti tindakan hemostasis dan juga Oskin gra&tingP (dianjurkan Osplit
thickness skin gra&tingP). 2indakan ini juga tidak akan mengurangi mortalitas
pada pasien luka bakar yang luas. .riteria penatalaksanaan eksisi dini
ditentukan oleh beberapa &aktor, yaitu0 .asus luka bakar dalam yang
diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu, kondisi &isik yang
memungkinkan untuk menjalani operasi besar, tidak ada masalah dengan
proses pembekuan darah, tersedia donor yang cukup untuk menutupi
permukaan terbuka yang timbul, eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah
luka sekitar batang tubuh posterior, eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan
eksisi &asial. %ksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan
yang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan
darah (endpoint). (dapun alat'alat yang digunakan dapat bermacam'macam,
yaitu pisau 5oulian atau Aumbly yang digunakan pada luka bakar dengan luas
permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau ?atson maupun mesin yang
dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka
bakar yang luas. +ermukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh
melebihi 27@ dari seluruh luas permukaan tubuh. 4ntuk memperkecil
perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan tourni)uet sebelum
dilakukan eksisi atau pemberian larutan epinephrine 10100.000 pada daerah
yang dieksisi. etelah dilakukan hal'hal tersebut, baru dilakukan Oskin gra&tP.
.euntungan dari teknik ini adalah didapatnya &ungsi optimal dari kulit dan
keuntungan dari segi kosmetik. .erugian dari teknik adalah perdarahan
dengan jumlah yang banyak dan endpointbedah yang sulit ditentukan. %ksisi
&asial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai lapisan
&ascia. 2eknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh
(&ull thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. (lat yang
digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong
OelectrocauteryP. (dapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah0
b) kin gra&ting
kin gra&ting adalah metode penutupan luka sederhana. 2ujuan dari metode ini
adalah 0
a. $enghentikan eIaporate heat loss
b. $engupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c. $elindungi jaringan yang terbuka
kin gra&ting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka
bakar pasien. .ulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit
manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun
berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autogra&t). /aerah tubuh yang
biasa digunakan sebagai daerah donor autogra&t adalah paha, bokong dan
perut. 2eknik mendapatkan kulit pasien secara autogra&t dapat dilakukan
secarasplit thickness skin gra&t atau &ull thickness skin gra&t. #edanya dari
teknik N teknik tersebut adalah lapisan'lapisan kulit yang diambil sebagai
donor. 4ntuk memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor
tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang N lubang pada kulit donor
(seperti jaring'jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 0 1 sampai 1 0 8)
dengan mesin. $etode ini disebut mess gra&ting. .etebalan dari kulit donor
tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan gra&ting, usia pasien,
keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya.
+engambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin Qdermatome
ataupun dengan manual dengan pisau Aumbly atau 5oulian. ebelum
dilakukan pengambilan donor diberikan juga Iasokonstriktor (larutan
epine&rin) dan juga anestesi. +rosedur operasi skin gra&ting sering menjumpai
masalah yang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat
perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit
donor juga terhambat. =leh karenanya, pengendalian perdarahan sangat
diperlukan. (dapun beberapa &aktor yang mempengaruhi keberhasilan
penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan gra&ting adalah
kulit donor setipis mungkin, pastikan kontak antara kulit donor dengan bed
(jaringan yang dilakukan gra&ting).
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pen%k+in Ke,e!1"n
1. (namnesa
a) 6dentitas
6dentitas pasien meliputi nama,umur,jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
alamat,tanggal $; serta identitas penanggung jawab. 4mur seseorang tidak
hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa <0 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah
kematian. /ata pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi
terhadap luka bakar.
b) .eluhan utama
.eluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak na&as.
,yeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap sara&. /alam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliati&, seIere, time, )uality (p,),r,s,t).
sesak na&as yang timbul beberapa jam > hari setelah klien mengalami luka
bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran na&as bagian atas, bila edema paru berakibat sampai
pada penurunan ekspansi paru.
c) ;iwayat .esehatan
1) ;iwayat penyakit sekarang
5ambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama
menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. (pabila dirawat meliputi
beberapa &ase 0 &ase emergency (R*< jam pertama terjadi perubahan pola
bak), &ase akut (*< jam pertama beberapa hari > bulan ), &ase rehabilitati&
(menjelang klien pulang).
2) ;iwayat penyakit masa lalu
$erupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. ;esiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwayat penyakit kardioIaskuler, paru, /$, neurologis,
atau penyalagunaan obat dan alcohol
3) ;iwayat penyakit keluarga
$erupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi 0 jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
*) ;iwayat (lergi
7) ;iwayat 6munisai 2etanus
8) /ata #io'+siko'osial'piritual
/ata #io'psiko'sosial'spiritual menurut Sirginia Aenderson
a. #erna&as
+ada pasien dengan luka bakar mungkin akan ditemukan adanya sesak.
+engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dadaH jalan na&as atau stridor>mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal)H bunyi na&as0 gemericik (oedema
paru)H stridor (oedema laringeal)H sekret jalan na&as dalam (ronkhi).
b. $akan dan minum
+ada pasien dengan luka bakar biasanya akan mengalami anoreksia,
mual>muntah. .aji kebiasaan makan dan minum pasien sebelum sakit
dan saat sakit.
c. %leminasi
+ada pasien dengan luka bakar biasanya haluaran urine menurun>tak
ada selama &ase daruratH warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalamH diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi)H penurunan
bising usus>tak adaH khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20@ sebagai stres penurunan motilitas>peristaltik gastrik.
d. 5erak dan aktiIitas
+ada pasien dengan luka bakar biasanya mengalami penurunan
kekuatan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan
massa otot, perubahan tonus dan keletihan. .aji sesuai dengan table
(/Ls
.emampuan
+erawatan /iri
0 1 2 3 *
00
.eterangan0
$andiri
$akan> $inum 10
20
/ibantu alat
/ibantu orang
Lain
$andi
2orleting
30
/ibantu orang lain
dan alat
#erpakaian
$obilitas di tempat
tidur
#erpindah *0 2ergantung
2otal
(mbulasi
e. 6stirahat tidur
+ada pasien dengan luka bakar biasanya kebutuhan istirahat tidurnya
terganggu akibat nyeri ataupun sesak. .aji kualitas tidur pasien apakah
pasien sering terbangun dimalam hari, seberapa sering pasien bangun
dimalam hari dan penyebab pasien terbangun dimalam hari.
&. .ebersihan diri
+ada pasien dengan luka bakar biasanya dalam memenuhi kebutuhan
kebersihan diri akan tergantung dengan orang lain karena pasien
dengan luka bakar ada kemungkinan bedrest. /alam hal ini pasien
dengan luka bakar akan menimbulkan masalah de&icit perawatan diri.
g. +engaturan suhu tubuh
+ada pasien dengan luka bakar kemungkinan akan ditemukan
peningkatan suhu tubuh (F3:,7 TC) atau suhu tubuh normal (38,7'3:,7
TC)
h. ;asa nyaman
+asien dengan luka bakar biasanya akan merasakan nyeriH contoh luka
bakar derajat pertama secara eksteren sensiti& untuk disentuhH ditekanH
gerakan udara dan perubahan suhuH luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeriH smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung sara&H luka bakar derajat
tiga tidak nyeri.
i. ;asa aman
+asien dengan luka bakar biasanya merasa stress, rasa cemas, dan takut
karena &ungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
j. osialisasi dan komunikasi
+ada pasien dengan luka bakar basanya jarang untuk berkomunikasi
karena akan menambah rasa sesak dan nyeri.
k. +restasi dan produktiIitas
+asien ingin mengetahui cara'cara penanggulangan pertama untuk luka
bakar.
l. 6badah
ering berdoa karena ingin cepat sembuh.
m. ;ekreasi
+asien dengan luka bakar biasanya tidak ingin melakukan aktiIitas
karena sesak ataupun nyeri yang ia rasakan.
n. +engetahuan> belajar
6ngin mengetahui cara'cara penanganan luka yang benar.
:) +emeriksaan 1isik
a. .eadaan umum
4mumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran
bila luka bakar mencapai derajat cukup berat. .aji 5C pasien.
b. 22S
2ekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, perna&asan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada *< jam
pertama.
c. +emeriksaan Aead to 2oe
1. .epala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut
setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan
luas luka bakar.
2. $ata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta
bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar.
3. Aidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret.
*. $ulut
ianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang.
7. 2elinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen.
8. Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan.
:. 2horak > dada
6nspeksi bentuk thorak, irama parna&asan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, Iokal &remitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara na&as
tambahan ronchi
<. (bdomen
6nspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidenti&ikasi adanya gastritis.
-. 4rogenital
.aji kebersihan karena jika ada darah kotor > terdapat lesi merupakan
tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai sumber in&eksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
10. $uskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karena nyeri.
11. +emeriksaan neurologi
2ingkat kesadaran secara kuanti&ikasi dinilai dengan 5C. ,ilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipoIolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik).
12. +emeriksaan kulit
$erupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar
(luas dan kedalaman luka). +rinsip pengukuran persentase luas uka
bakar menurut kaidah - (rule o& nine lund and #rowder) sebagai
berikut 0
B%in "u'u- 2 "- 3 "- De1s
.epala leher 1<@ 1*@ -@
%kstrimitas atas
(kanan dan kiri)
1<@ 1<@ 1< @
#adan depan 1<@ 1<@ 1<@
#adan belakang 1<@ 1<@ 1<@
%ktrimitas bawah
(kanan dan kiri)
2:@ 31@ 30@
5enetalia 1@ 1@ 1@
B. Di%n#s Ke,e!1"n
a. .ekurangan Iolume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal, peningkatan kebutuhan 0 status hypermetabolik, ketidakcukupan
pemasukan, kehilangan perdarahan.
b. #ersihan jalan na&as tidak e&ekti& berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkialHedema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leherH
kompresi jalan na&as thorak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada.
c. .erusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkum&isial dari dada atau
leher.
d. .etidake&ekti&n pola na&as berhubungan dengan de&ormitas dinding dada,
keletihan otot'otot perna&asan, hiIerIentilitas.
e. .etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
&. .erusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka
g. ,yeri akut>kronis berhubungan dengan sara& terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
h. 5angguan mobilitas &isik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri>tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
i. /e&isit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak dan nyeri.
j. (nsietas
k. +enurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan Iolume secuncup
jantung
l. ;esiko kedidake&ekti&an per&usi ginjal
m. ;esiko ketidake&ekti&an per&usi jaringan otak
n. ;esiko in&eksi
C. In"e!4ensi Ke,e!1"n
,o /iagnose .eperawatan 2ujuan dan .riteria Aasil 6nterIensi
1 .ekurangan Iolume
cairan berhubungan
dengan kehilangan
cairan melalui rute
abnormal, peningkatan
kebutuhan 0 status
NOC0
1luid balance
Aydration
,utritional status0
1ood and 1luid intake
K!i"e!i -si$0
a. $empertahankan urine
output sesuai dengan
NIC0
($ui) &n%e&en"
a. +ertahankan catatan intake
dan output yang akurat
b. $onitor status hidrasi
( kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat,
hypermetabolik,
ketidakcukupan
pemasukan, kehilangan
perdarahan.
usia, ##, #C urine
normal, A2 normal
b. 2ekanan darah, ,adi,
suhu tubuh dalam batas
normal
c. 2idak ada tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus berlebih
tekanan darah ortostatik),
jika diperlukan
c. $onitor Iital sign
d. $onitor masukan makanan>
cairan dan hitung intake
kalori harian
e. .olaborasi pemberian cairan
6S
&. $onitor status nutrisi
g. /orong keluarga untuk
membantu pasien makan
h. 2awarkan makanan ringan
H*,#,#$e&i Mn%e&en"0
a. $onitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
b. $onitor tingkat Ab dan At
c. $onitor tanda Iital sign
d. $onitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
e. $onitor berat badan
&. /orong pasien untuk
menambah intake oral
g. +emberian cairan 6S monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan Iolume cairan
h. $onitor adanya tanda gagal
ginjal
2 #ersihan jalan na&as
tidak e&ekti&
berhubungan dengan
obtruksi
trakeabronkialHedema
mukosa dan hilangnya
kerja silia. Luka bakar
daerah leherH kompresi
jalan na&as thorak dan
dada atau keterbatasan
NOC0
;espiratory status 0 Sentilation
;espiratory status 0 (irway
patency
(spiration Control
.riteria Aasil 0
a. $endemonstrasikan batuk
e&ekti& dan suara na&as
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
NIC 0
Ai!1* su/"i#n
a. +astikan kebutuhan
oral>tracheal suctioning.
b. #erikan =2 3liter>mnt,
metode dengan pemasangan
nasal kanul.
c. (njurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalamU
d. +osisikan pasien untuk
memaksimalkan Ientilasi
e. Lakukan &isioterapi dada
pengembangan dada. sputum, berna&as dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
b. $enunjukkan jalan na&as
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
na&as, &rekuensi perna&asan
dalam rentang normal,
tidak ada suara na&as
abnormal)
c. $ampu
mengidenti&ikasikan dan
mencegah &aktor yang
penyebab.
jika perlu
&. .eluarkan sekret dengan
batuk atau suction
g. (uskultasi suara na&as, catat
adanya suara tambahan
h. #erikan bronkodilator
i. $onitor status hemodinamik
j. #erikan pelembab udara
.assa basah ,aCl Lembab
k. #erikan antibiotik
l. (tur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
m. $onitor respirasi dan status
=2
n. +ertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
o. Celaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan 0 =2,
uction, 6nhalasi.
3 .erusakan pertukaran
gas berhubungan dengan
cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen
torakal sekunder
terhadap luka bakar
sirkum&isial dari dada
atau leher.
NOC0
;espiratory tatus 0 5as
eKchange
.eseimbangan asam #asa,
%lektrolit
;espiratory tatus 0 Ientilation
Sital ign tatus
K!i"e!i -si$ 0
a. $endemonstrasikan
peningkatan Ientilasi dan
oksigenasi yang adekuat
b. $emelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
perna&asan
c. $endemonstrasikan batuk
e&ekti& dan suara na&as
NIC 0
a. +osisikan pasien untuk
memaksimalkan Ientilasi
b. +asang mayo bila perlu
c. Lakukan &isioterapi dada jika
perlu
d. .eluarkan sekret dengan
batuk atau suction
e. (uskultasi suara na&as, catat
adanya suara tambahan
&. #erikan bronkodilator
g. #arikan pelembab udara
h. (tur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
i. $onitor respirasi dan status
=2
j. Catat pergerakan dada,amati
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu berna&as
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
d. 2anda tanda Iital dalam
rentang normal
e. (5/ dalam batas normal
&. tatus neurologis dalam
batas normal
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclaIicular dan
intercostal
k. $onitor suara na&as, seperti
dengkur
l. $onitor pola na&as 0
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperIentilasi,
cheyne stokes, biot
m. (uskultasi suara na&as, catat
area penurunan > tidak
adanya Ientilasi dan suara
tambahan.
n. $onitor 22S, (5/,
elektrolit dan ststus mental
o. =bserIasi sianosis
khususnya membran mukosa
p. Celaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(=2, uction, 6nhalasi)
q. (uskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung.
* .etidake&ekti&n pola
na&as berhubungan
dengan de&ormitas
dinding dada, keletihan
otot'otot perna&asan,
hiIerIentilitas.
NOC0
;espiratory status 0 Sentilation
;espiratory status 0 (irway
patency
Sital sign tatus
K!i"e!i -si$0
a. $endemonstrasikan
batuk e&ekti& dan suara
na&as yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
NIC0
a. +osisikan pasien untuk
memaksimalkan Ientilasi
b. +asang mayo bila perlu
c. Lakukan &isioterapi dada
jika perlu
d. .eluarkan sekret dengan
batuk atau suction
e. (uskultasi suara na&as,
catat adanya suara
tambahan
&. #erikan bronkodilator
sputum, mampu berna&as
dg mudah, tidakada
pursed lips)
b. $enunjukkan jalan na&as
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
na&as, &rekuensi
perna&asan dalam rentang
normal, tidak ada suara
na&as abnormal)
c. 2anda 2anda Iital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, perna&asan)
g. #erikan pelembab udara
.assa basah ,aCl Lembab
h. (tur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
i. $onitor respirasi dan status
=2
j. #ersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
k. +ertahankan jalan na&as
yang paten
l. =bserIasi adanya tanda
tanda hipoIentilasi
m. $onitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
n. $onitor Iital sign
o. 6n&ormasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola na&as.
p. (jarkan bagaimana batuk
e&ekti&
). $onitor pola na&as
7 .etidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
hipermetabolisme dan
kebutuhan bagi
kesembuhan luka
NOC0
,utritional status0 (de)uacy
o& nutrient
,utritional tatus 0 &ood and
1luid 6ntake
?eight Control
K!i"e!i Hsi$ 0
a. (danya peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
b. #erat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan.
c. $ampu mengidenti&ikasi
kebutuhan nutrisi.
d. 2idak ada tanda N tanda
malnutrisi.
e. $enunjukkan
NIC0
a. .aji adanya alergi makanan
b. .olaborasi dengan ahli gi!i
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
c. Dakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
d. (jarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
e. $onitor adanya penurunan
## dan gula darah
&. $onitor lingkungan selama
makan
peningkatan &ungsi
pengecapan dari menelan.
&. 2idak terjadi penurunan
berat badan yang berarti.
g. Cadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
h. $onitor turgor kulit
i. $onitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Ab dan
kadar At
j. $onitor mual dan muntah
k. $onitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiIa
l. $onitor intake nuntrisi
m. 6n&ormasikan pada klien dan
keluarga tentang man&aat
nutrisi
n. .olaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti ,52> 2+,
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
o. (tur posisi semi &owler atau
&owler tinggi selama makan
p. (njurkan banyak minum
). +ertahankan terapi 6S line
r. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan caIitas oIal
8 .erusakan integritas
kulit berhubungan
dengan luka bakar
terbuka
NOC 0
2issue 6ntegrity 0 kin and
$ucous $embranes
?ound Aealing 0 primer dan
sekunder
K!i"e!i -si$ 0
a. 6ntegritas kulit yang baik
bisa
b. /ipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur,
NIC 0
P!essu!e Mn%e&en"
a. (njurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
b. Aindari kerutan pada tempat
tidur
c. Caga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
d. $obilisasi pasien (ubah
hidrasi, pigmentasi)
c. 2idak ada luka>lesi pada
kulit
d. +er&usi jaringan baik
e. $enunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
&. $ampu $elindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
g. $enunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
e. $onitor kulit akan adanya
kemerahan
&. =leskan lotion atau
minyak>baby oil pada derah
yang tertekan
g. $onitor aktiIitas dan
mobilisasi pasien
h. $onitor status nutrisi pasien
i. $emandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
j. .aji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan
k. =bserIasi luka 0 lokasi,
dimensi,
l. kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tandatanda in&eksi lokal,
&ormasi traktus
m. (jarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
n. .olaburasi ahli gi!i
pemberian diae
2.2+,Iitamin
o. Cegah kontaminasi &eses dan
urin
p. Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
). #erikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
: ,yeri akut>kronis
berhubungan dengan
sara& terbuka,
kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
NOC 0
+ain leIel
+ain control
Com&ort leIel
K!i"e!i -si$ 0
a. $ampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik non&armakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. $elaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri.
c. $ampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
&rekuensi dan tanda
nyeri)
d. $enyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
NIC 0
Pin Mn%e&en"0
a. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensi&
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
&rekuensi, kualitas, dan &aktor
presipitasi.
b. =bserIasi reaksi nonIerbal
dari ketidaknyamanan
c. .ontrol &aktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
d. .urangi &aktor presipitasi
nyeri.
e. (jarkan teknik non
&armakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri kecuali pasien bayi
&. #erikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
g. %Ialuasi tindakan pengurang
nyeri>kontrol nyeri.
h. .olaborasi dengan dokter
bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak
berhasil.
A)&inis"!si n$%e"ik 0.
a. Cek program pemberian
analogetikH jenis, dosis, dan
&rekuensi.
b. Cek riwayat alergi.
c. 2entukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.
d. %Ialuasi e&ekti&itas analgetik,
tanda dan gejala e&ek
samping.
e. 2ingkatkan istirahat
&. .olaborasi dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
< 5angguan mobilitas &isik
berhubungan dengan
gangguan
neuromuskuler, nyeri>tak
nyaman, penurunan
kekuatan dan tahanan.
NOC 0
Coint $oIement 0 (ctiIe
$obility LeIel
el& Care 0 (/Ls
2rans&er per&ormance
K!i"e!i -si$ 0
a. $eningkatkan aktiIitas
&isik
b. $engerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
c. $emIerbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
d. $emperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi (walker)
Te!,i &'u$si
a. .aji kemampuan pasien
dalam melakukan ambulasi
b. .olaborasi dg &isioterapi
untuk perencanaan ambulasi
c. Latih pasien ;=$ pasi&'akti&
sesuai kemampuan
d. (jarkan pasien berpindah
tempat secara bertahap
e. %Ialuasi pasien dalam
kemampuan ambulasi
Pen)i)ikn kese-"n
a. %dukasi pada pasien dan
keluarga pentingnya
ambulasi dini
b. %dukasi pada pasien dan
keluarga tahap ambulasi
c. #erikan rein&orcement
positip atas usaha yang
dilakukan pasien.
- /e&isit perawatan diri
berhubungan dengan
keterbatasan rentang
gerak dan nyeri.
NOC 0
el& care 0 (ctiIity o&
/aily LiIing ((/Ls)
K!i"e!i Hsi$ 0
a. .lien terbebas dari bau
b. badan
c. $enyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan (/Ls
d. /apat melakukan (/L
NIC 0
Se$f C!e ssis"ne 0 ADLs
a. $onitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
b. $onitor kebutuhan klien
untuk alat' alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
dengan bantuan c. ediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan sel&'care.
d. /orong klien untuk
melakukan aktiIitas sehari'
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
e. /orong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
&. (jarkan klien> keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
g. #erikan aktiIitas rutin
sehari' hari sesuai
kemampuan.
h. +ertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktiIitas
sehari'hari.
10 (nsietas NOC 0
(nKiety el&'control
(nKiety leIel
Coping
K!i"e!i Hsi$ 0
a. .lien mampu
mengidenti&ikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
b. $engidenti&ikasi,
NIC 0
An5ie"* Re)u/"i#n (,enu!unn
ke/e&sn)
a. 5unakan pendekatan yang
menenangkan
b. ,yatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
c. Celaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
c. Sital sign dalam batas
normal
d. +ostur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktiIitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
selama prosedur
d. 2emani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
e. #erikan in&ormasi &aktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
&. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
g. 6nstruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
h. /engarkan dengan penuh
perhatian
i. 6denti&ikasi tingkat
kecemasan
j. #antu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
k. /orong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
l. .elola pemberian obat anti
cemas
11 +enurunan curah jantung
berhubungan dengan
penurunan Iolume
secuncup jantung
NOC 0
Cardiac +ump e&&ectiIeness
Circulation tatus
Sital ign tatus
2issue per&usion0 peri&er
K!i"e!i -si$0
a. 2anda Sital dalam rentang
normal (2ekanan darah,
,adi, respirasi)
b. /apat mentoleransi
NIC 0
C!)i/ C!e
a. %Ialuasi adanya nyeri dada
b. Catat adanya disritmia
jantung
c. Catat adanya tanda dan gejala
d. penurunan cardiac putput
e. $onitor status perna&asan
yang
&. menandakan gagal jantung
aktiIitas, tidak ada
kelelahan
c. 2idak ada edema paru,
peri&er, dan tidak ada asites
d. 2idak ada penurunan
kesadaran
g. $onitor balance cairan
h. $onitor respon pasien
terhadap e&ek
i. pengobatan antiaritmia
j. (tur periode latihan dan
istirahat untuk
k. menghindari kelelahan
l. $onitor toleransi aktiIitas
pasien
m. $onitor adanya dyspneu,
&atigue,
n. tekipneu dan ortopneu
o. (njurkan untuk menurunkan
stress
6i"$ Si%n M#ni"#!in%
a. $onitor 2/, nadi, suhu, dan
;;
b. $onitor S saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
c. (uskultasi 2/ pada kedua
lengan dan bandingkan.
d. $onitor 2/, nadi, ;;,
sebelum, selama, dan setelah
aktiIitas
e. $onitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
&. $onitor &rekuensi dan irama
pernapasan
g. $onitor pola pernapasan
abnormal
h. $onitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
i. $onitor sianosis peri&er
j. $onitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
k. 6denti&ikasi penyebab dari
perubahan Iital sign
l. Celaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
m. ediakan in&ormasi untuk
mengurangi stress
n. .elola pemberian obat
antiaritmia,inotropik,nitroglis
erin dan Iasodilatoruntuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
o. .elola pemberian
antikoagulan untuk mencegah
trombus peri&er
p. $inimalkan stress lingkungan
12 ;esiko kedidake&ekti&an
per&usi ginjal
NOC 0
Circulation status
%lectrolite and (cid
#ase #alance
1luid #alance
Aidration
2issue +re&usion 0 renal
4rinari elimination
K!i"e!i Hsi$ 0
a. 2ekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
b. 2idak ada gangguan
mental,
c. orientasi kogniti& dan
d. kekuatan otot
NIC 0
A/i).Bse Mn%e&en"
a. =bserIasi status hidrasi
b. (kelembaban membran
mukosa, 2/
c. ortostatik, dan keadekuatan
dinding
d. nadi)
e. $onitor A$2, 4reum,
albumin, total
&. protein, serum osmolalitas
dan urin
g. =bserIasi tanda'tanda
cairan
h. berlebih> retensi (CS+
menigkat,
e. ,a, ., Cl, Ca, $g, #4,,
Creat dan #iknat dalam
&. batas normal
g. 2idak ada distensi Iena
h. leher
i. 2idak ada bunyi paru
tambahan
j. 6ntake output seimbang
k. 2idak ada oedem peri&er
dan
l. asites
m. 2idak ada rasa haus yang
n. abnormal
o. $embran mukosa lembab
p. Aematokrit dbn
). ?arna dan bau urin dalam
r. batas normal
i. oedem, distensi Iena leher
dan asites)
j. +ertahankan intake dan
output
k. secara akurat
l. $onitor 22S
Psien He&#)i$isis0
a. =bserIasi terhadap
dehidrasi, kram otot dan
aktiIitas kejang
b. =bserIasi reaksi tran&usi
c. $onitor 2/
d. $onitor #4,, Creat, A$2
dan
e. elektrolit
&. 2imbang ## sebelum dan
sesudah prosedur
g. .aji status mental
h. $onitor C2
i. +asien peritoneal dialisis
j. .aji temperatur, 2/, denyut
peri&er, ;; dan ##
k. .aji #4,, Creat pA, A$2,
elektrolit selama prosedur
l. $onitor adanya respiratory
distress
m. $onitor banyaknya dan
penampakan cairan
n. $onitor tanda'tanda in&eksi
13 ;esiko ketidake&ekti&an
per&usi jaringan otak
NOC 0
Circulation status
,eurologic status
2issue +re&usion 0 cerebral
K!i"e!i Hsi$ 0
NIC 0
a. $onitor 22S
b. $onitor (5/, ukuran pupil,
c. ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
a. 2ekanan systole dan
diastole
b. dalam rentang yang
c. diharapkan
d. 2idak
ada=rtostatikhipertensi
e. .omunikasi jelas
&. $enunjukkan konsentrasi
dan
g. orientasi
h. +upil seimbang dan reakti&
i. #ebas dari aktiIitas
kejang
d. $onitor adanya diplopia,
pandangan
e. kabur, nyeri kepala
&. $onitor leIel kebingungan
dan
g. orientasi
h. $onitor tonus otot
pergerakan
i. $onitor tekanan intrkranial
dan
j. respon nerologis
k. Catat perubahan pasien
dalam
l. merespon stimulus
m. $onitor status cairan
n. +ertahankan parameter
hemodinamik
o. 2inggikan kepala 0'*7T
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
1* ;esiko in&eksi NOC 0
Pen%e"-un 0 K#n"!#$
infeksi
K!i"e!i Hsi$ 0
a. $ampu
menerangkan cara'
cara penyebaran
in&eksi
b. $ampu
menerangkan
&actor'&aktor yang
berkontribusi
dengan penyebaran
c. $ampu
NIC 0
K#n"!#$ Infeksi
a. #ersikan lingkungan
setelah digunakan oleh
pasien
b. 5anti peralatan pasien
setiap selesai tindakan
c. #atasi jumlah pengunjung
d. (jarkan pasien dan
penunggu pasien untuk
mencuci tangan untuk
menjaga kesehatan
indiIidu
e. .olaborasi pemberian
terapi antibiotik dengan
menjelaskan tanda'
tanda dan gejala
d. $ampu
menjelaskan
aktiIitas yang dapat
meningkatkan
resistensi terhadap
in&eksi
memperhatikan prinsip
pemberian obat 8 benar
(benar obat, benar nama,
benar dosis, benar waktu,
benar cara pemberian,
dan benar dokumentasi)
&. (jarkan pasien dan
keluarga tentang tanda'
tanda, gejala dari in&eksi
dan cara pencegahan
in&eksi
DA(TAR PUSTAKA
(nonym.2012.Laporan)enda#uluan"o'bustio.
(dalamhttp0>>immanueldwinugroho.blogspot.com>2012>08>laporan'pendahuluan'
combustio.html diakses 2anggal 2* $ei 201* +ukul 22.00 ?62()
(nonym.201*.Laporan )enda#uluan "o'bustio Luka Bakar.(dalam
http0>>lpkeperawatan.blogspot.com>201*>01>laporan'pendahuluan'combustio'luka'
bakar.htmlV.4*5w#n.yJW diakses tanggal 2* $ei 201* +ukul 22.00 ?62()
(ri& $utta)in. 2011. Asu#an *epera!atan +angguan Siste' ntegu'en. Cakarta.
alemba $edika
Corwin, %li!abeth C. 2001. Buku Saku )atofisiologi. Cakarta 0 %5C
/oengoes, $.%. 2000. Rencana Asu#an *epera!atan )edo'anUntuk )erencanaan
dan )endoku'entasian )era!atan )asien, %disi 3.Cakarta 0 %5C
/;. unita (lmatsia, $.C. 200-. )enuntun $iet. +2 5ramedia +ustaka 4tama
%&&endi Christantie.2000. )era!atan pasien luka bakar. Cakarta 0 %5C
$oenadjat D. 2003. Luka bakar. Edisi ,. Cakarta0 #alai +enerbit 1.46
,(,/( ,6C',=C.2013. Aplikasi Asu#an *epera!atan berdasarkan $iagnosa -edis
NAN$A. Dogyakarta 0 $edia (ction +ublishing
jamsudiningrat, ; " Cong. 2010. Buku A(ar l'u Beda#. %disi 66. Cakarta 0 %5C
melt!er, .C dan #are, #.5. 2002. Buku A(ar *epera!atan -edikial Beda# Brunner
and Sudat#, %disi <. Cakarta 0 %5C
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
OLEH :
NI DWI ANGGRAENI WULANDARI
PO7120012022
2.1 REGULER
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
7URUSAN KEPERAWATAN
3829