STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Amelia Shadrina
NIM : !"#$
D%&'er Pem(im(in) : dr* P+,% Hendri-an'%. S/*PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. F Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 45 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekeraan : PNS Pen!i!ikan : S"
Alamat : Pe!urungan #gl masuk $S : "% September &'"4
I* ANAMNESIS
(iambil !ari aut)anamnesis pa!a tanggal "% September &'"4 pukul "*.'' +I, !i bangsal
,ima !an status rekam me!ik.
A* Kel+han U'ama:
Nyeri !a!a
0* Kel+han Tam(ahan
Sesak na-as
1* Riwa-a' Pen-a&i' Se&aran)
Onse' dan Kr%n%l%)is
Pasien !atang ke Unit .awat (arurat $SU( /)ta Semarang0 tanggal "%
September &'"4 pukul "*.&% +I, !engan nyeri !a!a seak pagi hari SM$S.
K+ali'as
Nyeri !a!a !iperberat saat akti1itas.
K+an'i'as
Nyeri !irasakan hilang timbul0 berlangsung kurang !ari "' menit.
Fa&'%r mem/er(era'
Akti1itas berat.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" "
Fa&'%r -an) mem/erin)an
#i!ak a!a.
Ge,ala /en-er'a
Sesak na-as0 lemas0 nyeri kepala.
Kr%n%l%)is
Pasien !atang ke I.( $SU( /)ta Semarang !engan keluhan nyeri !a!a
seak pagi hari SM$S. Nyeri !irasakan seperti rasa tertekan pa!a !a!a kiri yang
ti!ak menalar ke bagian tubuh lainnya. Nyeri !irasakan selama "' menit !an
kemu!ian membaik. Pasien uga mengeluhkan a!anya sesak na-as yang
berlangsung bersamaan !engan keluhan nyeri !a!anya yang membaik saat
keluhan nyeri !a!a menghilang. Sesak saat akti1itas0 sesak saat p)sisi ti!ur
terlentang0 !an ti!ur !engan bantal tinggi !isangkal. /eluhan nyeri kepala
ber!enyut !an ba!an lemas uga !irasakan )leh pasien.
Sebelumnya pasien su!ah pernah mengalami keluhan yang sama saat se!ang
ber)lahraga * bulan lalu. Namun keluhan arang timbul !an baru timbul kembali
pagi ini. Sebelumnya pasien menggunakan )bat yang !iletakkan !ibawah li!ah
!an merasakan keluhannya membaik. #i!ak a!a keluhan !alam ,A/ !an ,A,.
Pasien memliki kebiasaan suka makan sayuran0 minum air putih0 !an sering
ber)lahraga sebelum sakit. $iwayat alk)h)l !an r)k)k !isangkal.
D* Riwa-a' Pen-a&i' Dah+l+
$iwayat !arah tinggi 2340 penyakit antung 234
$iwayat sakit gula !isangkal
$iwayat asma !isangkal.
$iwayat alergi )bat !isangkal.
E* Riwa-a' Pen-a&i' Kel+ar)a
Ibu riwayat !arah tinggi 234
$iwayat sakit gula !isangkal.
$iwayat asma !isangkal.
$iwayat alergi )bat !isangkal.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" &
F* Riwa-a' S%sial E&%n%mi
Pasien saat ini bekera !an biaya peng)batan !itanggung !engan ,PJS n)n P,I.
Da2'ar Pen-a&i' Dah+l+
2 5 4 6a7ar 2 5 4 Malaria 2 5 4 ,atu Saluran /emih
2 5 4 6a7ar air 2 5 4 (isentri 2 5 4 ,urut 28ernia4
2 5 4 (i-teri 2 5 4 8epatitis 2 5 4 Penyakit Pr)stat
2 5 4 ,atuk $ean 2 5 4 #i-us Ab!)minalis 2 5 4 +asir
2 5 4 6ampak 2 5 4 Skir)-ula 2 5 4 (iabetes
2 5 4 In-luen9a 2 5 4 Si-ilis 2 5 4 Asma
2 5 4 #)nsilitis 2 5 4 .)n)re 2 5 4 #um)r
2 5 4 /h)rea 345 Hi/er'ensi 2 5 4 Penyakit Pembuluh
2 5 4 (emam $ematik Akut 2 5 4 Ulkus :entrikuli 2 5 4 Per!arahan ;tak
2 5 4 Pneum)nia 2 5 4 Ulkus (u)!eni 2 5 4 Psik)sis
2 5 4 Pleuritis 2 5 4 .astritis 2 5 4 Neur)sis
2 5 4 #uberkul)sis 2 5 4 ,atu <mpe!u
=ain5lain: 2 5 4 ;perasi 2 5 4 /e7elakaan
ANAMNESIS SISTEM
K+li'
2 5 4 ,isul 2 5 4 $ambut 2 5 4 /eringat malam
2 5 4 /uku 2 5 4 /uning > Ikterus 2 5 4 Sian)sis
2 5 4 $uam merah 2 5 4 Pete7hiae
Ke/ala
2 5 4 #rauma 3 4 5 N-eri &e/ala 2 5 4 Pusing berputar
2 5 4 Sink)p 2 5 4 Nyeri pa!a sinus
Ma'a
2 5 4 Nyeri 2 5 4 $a!ang 2 5 4 Anemis
2 5 4 Sekret 2 5 4 .angguan penglihatan 2 5 4 ;e!em Palpebra
2 5 4 /uning > Ikterus 2 5 4 /etaaman penglihatan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" *
Telin)a
2 5 4 Nyeri 2 5 4 .angguan pen!engaran 2 5 4 #initus
2 5 4 Sekret 2 5 4 /ehilangan pen!engaran
Hid+n)
2 5 4 #rauma 2 5 4 .eala penyumbatan 2 5 4 Pilek
2 5 4 Nyeri 2 5 4 .angguan pen7iuman 2 5 4 <pistaksis
M+l+'
2 5 4 ,ibir kering 2 5 4 =i!ah k)t)r 2 5 4 Selaput
2 5 4 .usi sariawan 2 5 4 .angguan penge7ap 2 5 4 St)matitis
Ten))%r%&an
2 5 4 Nyeri tengg)r)kan 2 5 4 Perubahan suara
Leher
2 5 4 ,en)lan 2 5 4 Nyeri leher
Dada 36an'+n)7Par+5
3 4 5 N-eri dada 3 4 5 Sesa& na2as 2 5 4 ;rt)pn)e
2 5 4 ,er!ebar 2 5 4 ,atuk !arah 2 5 4 ,atuk
A(d%men 3Lam(+n)7Us+s5
2 5 4 $asa kembung 2 5 4 +asir 2 5 4 Muntah !arah
2 5 4 Mual 2 5 4 Men7ret 2 5 4 #ina berwarna !empul
2 5 4 Muntah 2 5 4 #ina !arah 2 5 4 #ina berwarna hitam
2 5 4 Sukar menelan 2 5 4 Nyeri perut 2 5 4 ,en)lan
Sal+ran Kemih 7 Ala' &elamin
2 5 4 (isuria 2 5 4 /en7ing nanah 2 5 4 Stranguria
2 5 4 /)lik 2 5 4 P)liuria 2 5 4 ;liguria
2 5 4 P)lakisuria 2 5 4 Anuria 2 5 4 8ematuria
2 5 4 $etensi urin 2 5 4 /en7ing batu 2 5 4 /en7ing menetes
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" 4
2 5 4 Penyakit Pr)stat 2 5 4 Ng)mp)l 2ti!ak !isa!ari4
Sara2 dan O'%'
2 5 4 Anestesi 2 5 4 Sukar mengingat 2 5 4 Parestesi
2 5 4 Ataksia 2 5 4 ;t)t lemah 2 5 4 8ip) > hiper ? esthesi
2 5 4 /eang 2 5 4 Pingsan 2 5 4 A-asia
2 5 4 /e!utan 2@#i7kA42 5 4 Amnesia 2 5 4 Pusing 21ertig)4
2 5 4 =ain5lain 2 5 4 .angguan bi7ara 2(isartri4
E&s'remi'as a'as dan (awah
2 5 4 ,engkak 2 5 4 (e-)rmitas 2 5 4 Nyeri )t)t 2 5 4 Sian)sis
II* PEMERIKSAAN FISIK 3 "8 Se/'em(er #"9 /+&+l "!* :I05
A* PEMERIKSAAN UMUM
#inggi ,a!an : "5B 7m
,erat ,a!an : 55 kg
Te&anan Darah : "$78 mmH)
Na!i : "''C>menit
Suhu : *BD6
Perna-asaan : &* C>menit
Keadaan )i;i : 0ai&
/esa!aran : 7)mp)s mentis
/ea!aan umum : tampak sakit se!ang
M)bilitas 2 akti- > pasi- 4 : akti-
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai !engan usia
As/e& Ke,iwaan :
#ingkah =aku : waar
Alam Perasaan : waar
Pr)ses Pikir : waar
K+li'
+arna : 7)klat Jaringan Parut : 5
Pertumb. $ambut : merata =embab>/ering : lembab
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" 5
Suhu $aba : hangat #urg)r : baik
Ikterik : 254 ;e!ema : 254
Spi!er na1y : 254 :enetaksi : 254
Palmar eritem : 254 =ain5lain : 254
Kelen,ar Ge'ah 0enin)
Subman!ibula : ti!ak teraba membesar Suprakla1ikula: ti!ak teraba membesar
=eher : ti!ak teraba membesar ACilla : ti!ak teraba membesar
=ipat paha : ti!ak teraba membesar
Ke/ala
<kspresi waah : n)rmal
Simetri muka : simetris
$ambut : hitam0 !istribusi merata0 ti!ak mu!ah !i7abut

Ma'a
<C)phthalamus : ti!ak a!a <n)pthalamus : ti!ak a!a
/el)pak : )e!em 5>5 =ensa : ernih
/)nungti1a : anemis 5>5 :isus : ti!ak !inilai
Sklera : ikterik 5>5 .erakan Mata : n)rmal
=apangan penglihatan : n)rmal #ekanan mata : ti!ak !iperiksa
Telin)a
Penyumbatan : ti!ak a!a Serumen : 5>5
Pen!arahan : ti!ak a!a 6airan : 5>5
M+l+'
,ibir : !alam batas n)rmal
=angit5langit : n)rmal =i!ah : n)rmal
.igi geligi : n)rmal #rismus : ti!ak a!a
Faring : n)rmal Selaput len!ir : ti!ak a!a
Leher
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" B
#ekanan :ena Jugularis 2J:P4 : 5 3 & 7m8
&
;
/elenar #ir)i! : ti!ak teraba membesar.
Th%ra<
1%r
Inspeksi : Pulsasi i7tus terlihat
Palpasi : I7tus 7)r!is teraba !i I6S I: linea mi!7la1i7ula sinistra0 kuat angkat
" ari.
Perkusi : ,atas kanan : I6S : linea sternalis !eCtra.
,atas kiri bawah : I6S I: linea mi!7la1i7ula sinistra
,atas atas : I6S II linea parasternal sinistra
Auskultasi : ,unyi antung I5II reguler0 murmur 2540 gall)p 254
P+lm%
Inspeksi : simetris saat statis !an !inamis
Palpasi : ti!ak teraba ben)lan0 stem -remitus sama kuat
Perkusi : s)n)r
Auskultasi : suara !asar 1esikuler 3>30 r)nkhi 5>50 whee9ing 5>5
A(d%men
Inspeksi : simetris0 !atar0 ti!ak a!a lesi0 ti!ak a!a bekas )perasi0 !ilatasi 1ena 254
Auskultasi : bising usus n)rmal
Perkusi : Shi-ting !ullness 254
Palpasi : Supel0 n-eri 'e&an 345 e/i)as'ri+m
8ati : ti!ak teraba
=impa : ti!ak teraba
.inal : nyeri ket)k su!ut 7)st)1ertebra 254
An))%'a Gera&
Len)an Kanan Kiri
;t)t #)nus : baik baik
Massa : ti!ak a!a ti!ak a!a
Sen!i : ti!ak a!a kelainan ti!ak a!a kelainan
.erakan : baik baik
/ekuatan : baik baik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" E
;e!em : ti!ak ti!ak
Pete7hie : ti!ak a!a ti!ak a!a
Akral !ingin : ti!ak a!a ti!ak a!a
.
T+n)&ai dan Ka&i Kanan Kiri
=uka : ti!ak a!a ti!ak a!a
:arises : ti!ak a!a ti!ak a!a
;t)t #)nus : baik baik
Massa : ti!ak a!a ti!ak a!a
Sen!i : baik baik
.erakan : baik baik
/ekuatan : kuat kuat
;e!ema : ti!ak a!a ti!ak a!a
Pete7hie : ti!ak a!a ti!ak a!a
Akral !ingin : ti!ak a!a ti!ak a!a
III* PEMERIKSAAN PENUN6ANG
PEMERIKSAAN LA0ORATORIUM
La( darah 3"= Se/'em(er #"95
Darah r+'in Hasil Nilai N%rmal
.(S EE E' 5 ""5 mg>!=
1KM0 !! >#9 U7L
Natrium "*F "*4 ? "4E mm)l>=
/alium 405' *05' ? 50&' mm)l>=
/alsium "0"& "0"& ? "0*& mm)l>=
La(* Darah 3 # Se/'em(er #"9 5 :
Darah r+'in Hasil Nilai N%rmal
8b "&0" "& 5"B g>!=
8t *E04 *E54E G
=euk)sit B0% 4.% 5 "'.% >u=
#r)mb)sit *"E "5' 5 4'' "'
*
>u=
.(S F* H&'' mg>!=
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" %
.l)bulin &04 "0% ? *0& g>!=
Ureum "50& "50' ? 4*0' mg>!=
1rea'inin .9 .? @ .8 m)7dL
Asam Urat 40' &0* ? B0" mg>!=
/)lester)l t)tal "F* H &'' mg>!=
#rigliseri!a %' 5' ? &''
S.;# "* H *" U>=
S.P# B H *" U>=
Pr)tein #)tal B05 B04 ? %0& g>!=
Albumin 40" *05 ? 50& g>!=
EKG

Irama : sinus
8eart $ate : "'' C>menit
ACis : "&'D
.el)mbang P : '0 '4A
P$ inter1al : '0"A
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" F
I$S k)mpleks : I pat)l)gis 2340 $ wa1e pr)gressi)n 2340 $ !i :5 H &5 mm0 $
biphasi7 254
S# Segmen : S# !epresi 254
.el)mbang # : # in1erte! 254
/esan : $ight 1entri7ular hypertr)phy !engan lateral my)7ar! in-ar7t.
RESUME
#elah !iperiksa pasien perempuan berusia 45 tahun !atang ke Unit .awat (arurat
$SU( /)ta Semarang !engan keluhan nyeri !a!a seak pagi hari SM$S. Nyeri !irasakan
seperti rasa tertekan pa!a !a!a kiri yang ti!ak menalar ke bagian tubuh lainnya. Nyeri
!irasakan selama "' menit !an kemu!ian membaik. Pasien uga mengeluhkan a!anya sesak
na-as yang berlangsung bersamaan !engan keluhan nyeri !a!anya yang membaik saat
keluhan nyeri !a!a menghilang. Pasien uga mengalami nyeri kepala ber!enyut !an rasa
lemas. Sebelumnya pasien pernah mengalami sakit yang sama * bulan lalu !an membaik
setelah mengk)nsumsi )bat yang !iletakkan !ibawah li!ah. $iwayat hipertensi 2340 penyakit
antung 234.
Pa!a pemeriksaan -isik !i!apatkan a!anya hipertensi. Pa!a pemeriksaan -isik antung
!an paru !alam batas n)rmal. #i!ak ter!apat )e!ema pa!a ekstermitas in-eri)r.
Pa!a pemeriksaan lab)rat)rium !i!apatkan 8b "&." g>!=0 8t *E.4'G0 /)lester)l t)tal
"F* mg>!=0 6/M, ** U>=.
Pa!a </. !itemukan kesan hipertr)-i 1entrikel kanan !an lateral my)7ar! in-ark.
DIAGNOSIS KER6A
Angina Pekt)ris Stabil
(asar !iagn)sis:
5 Anamnesis:
Nyeri !a!a sebelah kiri yang ti!ak menalar
Nyeri !a!a yang berlangsung H "' menit
Nyeri yang membaik !engan penggunaan )bat sublingual
$iwayat sakit yang sama * bulan yang lalu !an baru timbul kembali saat
ini
(i7etuskan )leh akti1itas berat 2)lahraga4
5 Pemeriksaan Fisik:
8ipertensi
J:P !bn
#h)raC !bn
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" "'
5 Pemeriksaan Penunang:
o =ab)rat)rium: 6/M, ** U>=
o </. : S# ele1asi 254
Hi/er'ensi s'a)e I
(asar !iagn)sis :
#ekanan (arah : "5'>F' mm8g
REN1ANA PENGELOLAAN
N)n Me!ikament)sa
M)nit)ring :
o /ea!aan umum
o #an!a5tan!a 1ital
o ,alan7e 7airan 2pasang (6 !an hitung !iuresis4
Istirahat0 minimalisir akti-itas
/)nsul gi9i untuk hipertensi
,atasi asupan garam
<!ukasi keluarga :
o Menge!ukasikan kepa!a pasien !an keluarganya mengenai k)n!isi pasien0 baik
penyakit yang !ialaminya maupun k)mplikasi yang !apat tera!i.
o Menelaskan pa!a pasien !an keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan !an
pemeriksaan lebih lanut.
o Menge!ukasikan untuk beristirahat !an ti!ak berakti1itas berat.
o Mengk)nsumsi )bat se7ara teratur.
Me!ikament)sa
;
&
& =>menit
In-us $= 2sesuaikan !engan )utput 3I+=4
Angina Pekt)ris Stabil
IS(N & C 5 mg
6l)pi!)grel " C "
6apt)pril & C "&05 mg
USULAN PEMERIKSAAN PENUN6ANG
Angina Pekt)ris : ulang !arah rutin0 analisa elektr)lit0 tr)p)nin I J 6.
PROGNOSIS
A! 1itam : !ubia a! b)nam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" ""
A! -un7ti)nam : !ubia a! b)nam
A! sanati)nam : !ubia a! b)nam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 18 Agustus !1" # $ %kto&er !1" "&