BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I. IDENTITAS
Nama : Nama
ayah
:
Tempat dan
tanggal
lahir/Umur
: Umur :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan
Nama ibu
:
:
Masuk RS : Umur :
No !M : Pendidikan :
Tgl diperiksa : Pekerjaan :
II. ANAMNESIS
"anamnesis/alloanamnesis terhadap: #bu pasien $
1. Keluhan Utama:


. R!"a#at $en#a%!t Se%a&an':



%
(. R!"a#at $en#a%!t Dahulu:
). R!"a#at $en#a%!t Kelua&'a:
*. S!l+!lah,I%ht!+a& %etu&unan:
-. R!"a#at $&!.a/!:
R!"a#at %eham!lan:

R!"a#at 0e&+al!nan:
R!"a#at 0a+1a lah!&
2. R!"a#at Ma%anan:
"sejak lahir s/d sekarang& kualitas dan kuantitas$



'
3. $e&%em.an'an:
"sejak lahir sampai sekarang$
U+!a M4t4&!% %a+a& M4t4&!%
halu+
B!1a&a S4+!al
5. Imun!+a+!:
"tempat imunisasi& berapa kali& pada usia berapa6



(
)!* :
+PT :
Polio :
!ampak :
,epatitis ) :
Ulangan / booster :
#munisasi lain :
17. S4+!al E%4n4m! /an L!n'%un'an
S4+!al E%4n4m!:
"penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang
dihidupi$
L!n'%un'an:
III. $EMERIKSAAN FISIS:
A.$eme&!%+aan Umum:
1. Ke+an Umum :
. Ke+a/a&an :
(. Tan/a Utama :
-rekuensi nadi : ./menit& teratur/tidak& nadi:isi dan
tegangan$ "pada keempat ekstremitas$
-rekuensi napas : ./menit& tipe
Suhu :
/
!elsius
Tekanan darah : mm,g
). Statu+ G!8!:



0
Kl!n!+: edema 1/2& tampak kurus 1/2
Ant&404met&!+:
)erat )adan "))$ : kg
Tinggi/Panjang )adan"T)/P)$ : 3m
4ingkar kepala : 3m
4ingkar lengan atas : 3m
))/U :
T)/U :
))/T) :
)M# :
"*unakan kur5a !+!/N!,S dan standard 6,72N!,S$
Simpulan status gi8i:
A.$eme&!%+aan Khu+u+
1. Kul!t :
. Ke0ala:
(. Mata :
). Lehe& :
*. Tel!n'a :
-. H!/un' :
2. Ten''4&4%:
3. Mulut :
5. Da/a :
a. 9antun'
#nspeksi :
Palpasi :
Perkusi : )atas kanan atas :
)atas kanan ba9ah :
)atas kiri atas :
)atas kiri ba9ah :
Auskultasi:
.. $a&u



:
Kanan K!&!
De0an:
#nspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskulta
si
Kanan K!&!
Bela%an':
#nspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
17. A./4men
11. E%+t&em!ta+:
Tun'%a! Len'an
kanan kiri kanan kiri
*erakan :
Tro; :
Tonus :
<ekuatan :
<lonus :
Re=eks -isiologis:
Re=eks Patologis:
Sensibilitas :
Tanda Rangsang Meningeal:

12. An4'en!tal

$e&%em.an'an 0u.e&ta+:
6anita : Aksila:



>
Payudara:
Rambut pubis:
Pria : Aksila:
Testis:
Rambut pubis:
IV. DATA LABORATORIUM

V. RINGKASAN DATA DASAR
A . ANAMNESIS
B. $EMERIKSAAN FISIS
:. $EMERIKSAAN $ENUN9ANG



?
VI. DIAGNOSIS KER9A
VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. REN:ANA $ENGELOLAAN
A. Ren1ana $eme&!%+aan
B. Ren1ana $en'4.atan /an /!!t
% Medikamentosa
' +iit "<ebutuhan 3airan& kalori& jenis makanan$

:. Ren1ana $emantauan




@
D. Ren1ana E/u%a+!
I;. $ROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam:
Nama dan tanda tangan 3o ass



A