BAHAGIAN A : MAKLUMAT AM 1. Nama Sekolah : ___________________________________________________ 2. Kod Sekolah : ____________________ 3. Lokasi Sekolah : ____________________ ( Bandar / Luar Bandar ) BAHAGIAN B : PELAKSANAAN DI PERINGKAT SEKOLAH ( Diisi oleh pentadbir ) BIL. ITEM YA TIDAK CATATAN 1. Bahan WAJA elah dierima dari!ada ""# 2. Bahan WAJA dierima dalam $enuk a. %# $. Hard copy 3. "eneran&an !en&&unaan $ahan elah di$erikan oleh ""# melalui a. 'aklima $. Sura siaran (. "enad$ir memahami konse! WAJA a. 'idak )aham $. Kuran& )aham *. +aham se!enuhn,a -. 'aklima !elaksanaan di!erin&ka sekolah elah diadakan 'arikh : Bil. .uru : /. Sekolah men,ediakan !elan indakan !elaksanaan Lam!irkan 0. "emanauan !elaksanaan WAJA sehin&&a $ulan 1ei / Jun / Julai / 2&os / Se!em$er / 2ko$er 3 ($ulakan $ulan ,an& $erkenaan)
a. "en&eua Bilan&an : $. "enolon& Kanan Bilan&an : *. Keua Bidan& Bilan&an : d. Keua "aniia Bilan&an : e. Lain4lain (n,aakan) Bilan&an : 5. Semakan laihan WAJA murid sehin&&a $ulan 1ei / Jun / Julai / 2&os / Se!em$er / 2ko$er 3 ($ulakan $ulan ,an& $erkenaan) Bilan&an : 6. "ro&ram WAJA sekolah uru meli$akan murid $ukan kelas !e!eriksaan (7"S8/"18/S"1) 6. %adan&an !enam$ah$aikan BAHAGIAN C : PELAKSAANAAN OLEH GURU ( Diisi oleh guru ) 1. 1aa "ela9aran #i!anau : _____________________ 'ahun/'in&kaan : __________ BIL. ITEM YA TIDAK CATATAN 1. .uru elah di$eri !eneran&an men&enai !elaksanaan WAJA 2. .uru elah menerima $ahan WAJA dalam $enuk a. %# $. Hard copy 3. .uru men,ediakan 9adual !elaksanaan : a. 7nuk ke&unaan &uru Lam!irkan $. 7nuk ke&unaaan !ela9ar (. .uru melaksanakan !ro&ram ini unuk : a. 1urid kelas !e!eriksaan $. 1urid $ukan kelas !e!eriksaan *. 1en&iku aha! murid -. "ro&ram ini di9alankan : a. Keika :aku ";" $. Kelas 'am$ahan (Luar :aku ";") / Kelas Bim$in&an *. Ker9a rumah d. Lain4Lain (N,aakan) /. .uru men,emak laihan murid +ail murid / $uku khas 0. .uru merekodkan !elaksanaan WAJA 5. .uru mela!orkan !en*a!aian !ela9ar ke!ada !ihak !en&urusan sekolah 6. .uru mem$ua indakan susulan 1<. 7lasan !emanau Nama "emanau : 'anda 'an&an : 'arikh :