LAPORAN KASUS BEDAH THORAX VASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN SINDROM

VENA CAVA SUPERIOR EC CURIGA TUMOR
MEDIASTINUM ANTERIOR SUPERIOR

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro


Disusun oleh :
Ratya Kirana S.
22010113210108

Mentor Residen :
dr. Haris Meida Akbar

Mentor Senior :
dr. Najatullah, Sp.BP-RE


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
1

IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Masuk RSDK
No. CM
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn.S
49 tahun
Laki - laki
Grinting, Brebes
Islam
Jawa
17-09-2014
C496769

DAFTAR MASALAH
No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1

Sindrom vena cava
superior ec curiga tumor
mediastinum anterior
superior
22-09-2014




DATA DASAR
Keluhan Utama
Leher semakin membengkak

Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 22 September 2014 pukul 14.00 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 bulan SMRS, pasien merasakan lehernya membengkak.
Pasien juga merasakan nyeri dada yang dirasakan terutama bila menarik napas
dalam. Tidak ada keluhan sesak napas. Pasien lalu periksa ke RSUD Tugurejo,
sempat mondok dan dilakukan pemeriksaan X-foto, CT scan dan bronkoskopi
dengan curiga tumor. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK namun tidak dilakukan
oleh pasien.
2

Kurang lebih 1 bulan SMRS, pasien merasakan lehernya semakin
membengkak. Selain itu, tampak tangan pasien juga ikut membengkak. Keluhan
nyeri dada masih dirasakan terutama bila menarik napas dalam. Pasien lalu
berobat ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
(-)

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai montir di bengkel vulkanisir, istri tidak bekerja. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS Kelas III.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 22 September 2014 pukul 14.30 WIB
Keadaan umum : baik
Tanda Vital : Frekuensi nafas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 84x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 36,7
0
C
Kulit : kulit sawo matang
Kepala : mesosefal, jejas (-), wajah nampak oedem
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor 3 mm
refleks cahaya (+/+)
Telinga : jejas (-/-), discharge (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-), discharge (-/-)
3

Mulut : perdarahan (-), bibir kering (-)
Leher

: jejas (-), trakhea di tengah
Thorax:
Pulmo : Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri
dinamis : hemithoraks kanan = kiri
venektasi (+)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler + menurun / + normal,
suara tambahan (-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm di medial
Linea Medioclavicularis Sinistra
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan :linea parasternal dekstra
Batas kiri :2 cm medial Linea
Medioclavicularis Sinistra
Auskultasi :bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, hiperemis (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak hepar (-), pekakalih (-),pekak sisi (+) normal
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba
Neurologis : superior inferior
Motorik + / + + / +
Sensorik + / + + / +
Sianosis - / - - / -
Oedema - / + - / -
Akral dingin - / - - / -
Capillary refill < 2 /< 2 < 2 /< 2
4

STATUS LOKALIS
Regio colli dextra
Inspeksi : Tampak massa, warna sama dengan kulit sekitar, kulit disekitar
normal
Palpasi : ukuran 7 cm x 5 cm x 2 cm, batas tidak tegas, nyeri tekan (-),
konsistensi kenyal, perabaan sama dengan kulit sekitar,
pulsasi (-), kompresible (+) kembali lambat
Auskultasi : bruitt (-)

DIAGNOSIS KERJA
Sindrom vena cava superior ec curiga tumor mediastinum anterior superior.

INITIAL PLAN
IP.Diagnosa : S : -
O : Lab darah rutin, ureum, kreatinin, GDS, elektrolit, koagulasi
X-foto thorax
MSCT thorax
IP.Terapi : Biopsi FNAP
IP.Monitoring : tanda vital, keadaan umum
IP.Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita
pasien.
- Menjelaskan pada pasien dan keluarganya mengenai pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis dari penyakit
yang diderita pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tatalaksana untuk penyakit
yang diderita pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai prognosis dan
komplikasi dari penyakit yang diderita pasien.